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Artículo de Revisión

Aporte de vitamina D en adultos mayores institucionalizados

Valeria Echeverría

Revista Geriatría Clínica 2022;(01):0010-0015 


El envejecimiento de la piel disminuye la síntesis de vitamina D, y los órganos involucrados en el metabolismo, riñón e hígado también sufren envejecimiento. El adulto mayor no va a alcanzar valores óptimos, suficientes de vitamina D. En los adultos mayores la ingesta de alimentos que contengan vitamina D de manera natural o de alimentos fortificados es escasa, la exposición solar es menor, todo esto influye en que al realizar análisis en sangre buscando valores de vitamina D nos encontremos con que el mayor porcentaje de adultos mayores tienen valores insuficientes, generando un estado de salud frágil por las consecuencias no solo a nivel metabolismo ósea.
A la hipovitaminosis D podríamos considerarla un problema de salud pública. Corregir, tratar y controlar los valores de vitamina D y llevarlos a valores óptimos tendrá un impacto positivo en la población de la que nos ocupamos.
No solo debemos recomendar salidas al aire libre para exponerse al sol, y adecuar la dieta con alimentos si es necesario fortificados, debemos a todo adulto mayor realizar la valoración de los niveles de vitamina D para realizar el tratamiento adecuado.


Palabras clave: adulto mayor, diagnóstico, vitamina D.

Skin aging decreases vitamin D synthesis, and the organs involved in metabolism, kidney and liver also suffer aging. The elderly will not reach optimal, sufficient values of vitamin D. In older adults the intake of foods containing vitamin D naturally or fortified foods is low, sun exposure is lower, all this influences that when performing blood tests looking for vitamin D values we let's find that the highest percentage of older adults have insufficient values, generating a fragile state of health due to the consequences not only at the metabolic level bone.
Hypovitaminosis D could be considered a public health problem. Correcting, treating and controlling vitamin D values and bringing them to optimal values will have a positive impact on the population we serve.
Not only should we recommend outdoor outings to expose yourself to the sun, and adapt the diet with fortified foods if necessary, we must all older adults assess vitamin D levels to perform the appropriate treatment adequate.


Keywords: older adult, diagnosis, vitamin D.


Los autores declaran no poseer conflictos de intereses.

Fuente de información Publicaciones Latinoamericanas. Para solicitudes de reimpresión a Revista Geriatría Clínica hacer click aquí.

Recibido 2022-04-04 | Aceptado 2022-05-16 | Publicado 2022-09-30

Introducción

La vitamina D tiene un amplio accionar en casi todos los órganos y sistemas del ser humano. Es muy importante conocer los valores de dosaje en sangre particularmente en los adultos mayores institucionalizados, ya que permanecen la mayor parte del tiempo en la Residencia de Larga Estadía con pocas o ninguna salida, la escasa exposición al sol, con menor capacidad para sintetizar vitamina D en piel los ha llevado a estados más marcados de insuficiencia de vitamina D.

La baja absorción de nutrientes, la escasa ingesta de calcio y alimentos con contenido en vitamina D contribuyen a que la mayoría presente insuficiencia en esta vitamina. Diagnosticar déficit de vitamina D y tratarlo disminuye la mortalidad, caídas, fracturas, previene enfermedades crónicas.

La vitamina D es una hormona con diversas funciones, es un esteroide heterolípido insaponificable del grupo de los esteroides. Se encuentra en la naturaleza en dos formas: ergocalciferol o vitamina D2 y colecalciferol o vitamina D3.

En el hombre la mayoría de la vitamina proviene de la transformación cutánea del 7-dehidrocolesterol en colecalciferol en presencia de la luz solar. Durante la exposición a la luz ultravioleta de longitud de onda entre 290-315 nm, los fotones son absorbidos por el 7-dehidrocolesterol de la membrana de las células de la epidermis y la dermis. La absorción de la radiación ultravioleta abre el anillo B del 7-dehidrocolesterol, formando el precolecalciferol. Esta sustancia es inestable y rápidamente se convierte en colecalciferol. A medida que la vitamina D3 se sintetiza, se libera al espacio extracelular y penetra en el lecho vascular de la dermis. Unida a la proteína transportadora de vitamina D, el colecalciferol llega al hígado.

La vitamina D puede obtenerse a partir de los alimentos, tanto de origen animal (colecalciferol) como de origen vegetal (ergocalciferol). Al ser sustancias liposolubles requieren la presencia de sales biliares para su absorción. Se absorben en el 80% de la dosis administrada fundamentalmente en el yeyuno, aunque también parcialmente en el duodeno. Tanto el ergocalciferol como el colecalciferol de la dieta llegan al hígado unidos a la proteína transportadora de vitamina D.

Sea cual sea el origen de la vitamina D circulante (alimentario, cutáneo o farmacológico), durante su paso por el hígado es hidroxilada en posición 25. La segunda hidroxilación se produce en el riñón, aunque existen otros tejidos como la mama, el colon, la próstata, donde se convierte en la forma biológicamente activa, la 1,25 (OH)2 vitamina D o calcitriol.

La 25-hidroxivitamina D, 25OHD o calcidiol es el sustrato de la 1-alfa hidroxilasa, que lo convierte en 1-alfa,25-dihidroxivitamina D o calcitriol, que es el metabolito activo. Esta reacción resulta estimulada por la hormona paratiroidea (PTH), los estrógenos y la hipofosfatemia, entre otros factores, y resulta inhibida por su propio producto –el calcitriol–, la calcitonina, el fósforo y el factor de crecimiento fibroblástico 23 (FGF-23).

La proteína específicamente encargada del transporte plasmático de la vitamina D y sus metabolitos es la DBP de la familia de la albúmina. Tiene alta capacidad (está saturada en menos del 5% en humanos) y alta afinidad por la vitamina, particularmente por los metabolitos 25-hidroxilados. El metabolito que se usa para evaluar el estatus de vitamina D corporal es el calcidiol, sobre todo porque aún en situaciones de hipovitaminosis severa, el nivel de calcitriol se mantiene dentro del rango normal, a expensas de un hiperparatiroidismo secundario. La vitamina D se almacena en los tejidos, sobre todo en hígado, músculos y grasa. Las personas que se exponen poco al sol, las de piel oscura, las que habitan en latitudes elevadas y los obesos tienen mayor probabilidad de sufrir hipovitaminosis D.

La Asociación Argentina de Osteología y Metabolismo Mineral realizó un estudio en adultos mayores de 65 años de las zonas Norte, Central y Sur del país y mostraron porcentajes de deficiencia de 25OHD (< 20 ng/ml) en 52, 64 y 87%, respectivamente; y niveles inadecuados (< 30 ng/ml) en 82, 90 y 98%, respectivamente.

En la ciudad de Buenos Aires, los que tenían menores niveles de 25OHD eran los de menor ingreso, menor ingesta de alimentos ricos en vitamina D, menos ingesta y menos exposición solar.

Otros estudios en adultos de edad promedio 71 años, hallaron niveles de 25OHD de 17 ng/ml en invierno, con < 20 ng/ml en el 65%; en verano los niveles promediaron 28,6 ng/ml, con < 20 ng/ml en 47%. Los institucionalizados mostraron niveles promedio muy bajos de 25OHD: 7-12 ng/ml en invierno y 14 ng/ml en verano. Aquí la importancia de evaluar a residentes de Residencias de Larga Estadía llamados comúnmente Geriátricos.

Desarrollo

La mayoría, si no todas, las acciones de la vitamina D son mediadas a través de un factor de transcripción nuclear conocido como receptor de vitamina D (RVD). Al entrar al núcleo de una célula, la 1α,25-dihidroxivitamina D se une al RVD y recluta otro receptor nuclear conocido como receptor del ácido retinoico X (RXR). En la presencia de 1α,25-dihidroxivitamina D, el complejo RVD/RXR se une a pequeñas secuencias de ADN conocidas como elementos de respuesta a vitamina D (VDREs) e inicia una cascada de interacciones moleculares que modulan la transcripción de genes específicos. Miles de VDREs han sido identificados a través del genoma, y se piensa que la activación del RVD por la 1α,25-dihidroxivitamina D directamente y/o indirectamente regula de entre 100 a 1,250 genes.

La vitamina D es indispensable para la utilización eficiente del calcio y fósforo, y mantener la mineralización ósea. Las glándulas paratiroideas captan las concentraciones de calcio en el suero y secretan la hormona paratiroidea (PTH) si las concentraciones de calcio disminuyen por debajo de lo normal. Incrementos en la PTH estimulan la actividad de la enzima 25-hidroxivitamina D3-1α-hidroxilasa en el riñón, se une y activa los RVD, lo que conduce a cambios en la expresión génica que normaliza el calcio sérico al aumentar la absorción intestinal de calcio incorporado en la dieta, aumentar la reabsorción de calcio filtrado por los riñones, y movilizando calcio del hueso cuando no hay suficiente calcio. La hipofosfatemia también estimula la enzima hidroxilasa.

Además, las hormonas sexuales, prolactina, hormona de crecimiento (GH) y factor de crecimiento similar a la insulina 1 (IGF-1) aumentan la producción renal del metabolito activo. El receptor nuclear de la vitamina D predomina en el enterocito y en el osteoblasto. Sin embargo, su presencia se ha identificado en casi todas las células del organismo, incluyendo cerebro, corazón, piel, células beta del páncreas, gónadas, próstata, mama, colon y células del sistema inmune. Se ha demostrado que la 1,25 (OH)2 vitamina D interviene en el crecimiento y la maduración, estimula la secreción de insulina, inhibe la producción de renina y modula la función del linfocito B, T y macrófago.

Diferentes enfermedades crónicas se han ligado directamente al déficit de vitamina D, especialmente la diabetes mellitus tipo 1, la artritis reumatoide, la esclerosis múltiple, la enfermedad de Crohn, la psoriasis, el cáncer de próstata, de mama, de ovario y de colon, la HTA. Previene la pérdida de masa muscular, la debilidad y dolores osteomusculares referidos por pacientes que presentan hipovitaminosis se observa con frecuencia, presentando mayor riesgo de caídas y fracturas.

Con respecto a las demencias e hipovitaminosis D o déficit de vitamina D en adultos mayores, se han realizado hasta la fecha múltiples estudios, ninguno concluyente que la deficiencia de vitamina D o desórdenes del metabolismo de la vitamina D y/o la interrupción de la vía vitamina D-RVD en las regiones cerebrales de la corteza y el hipocampo pueden estar involucrados en la degeneración de las neuronas y la pérdida de las funciones cognitivas. Diversos estudios evaluaron la asociación entre los niveles de vitamina D y el desarrollo de demencia por todas las causas o la enfermedad de Alzheimer en personas mayores Es difícil realizar comparaciones entre los estudios realizados debido a los diferentes puntos de corte utilizados para determinar la deficiencia, insuficiencia o suficiencia de vitamina D; así como los distintos criterios utilizados para definir el deterioro de la función cognitiva y la demencia. La evidencia experimental que apoya un papel de la vitamina D en la regulación de los canales del calcio, la neuroprotección, y la inmunomodulación en el sistema nervioso central también implica que el estatus bajo de la vitamina D puede preceder o contribuir a la disfunción cognitiva con la edad. Un trabajo realizado en España buscó la asociación, en adultos mayores, entre la concentración de vitamina D, función cognitiva y demencia. Los autores concluyeron que las concentraciones bajas de vitamina D se asociaron a una peor función cognitiva y a un mayor riesgo de enfermedad de Alzheimer. Su conclusión debe interpretarse con precaución, ya que se basa en la evidencia de estudios observacionales con posibles factores de confusión.

“En una investigación estadounidense y luego de la aplicación de un modelo de regresión logística ajustado, se encontró que la insuficiencia de vitamina D establecida en valores de < 50 mmol/l de 25 OH vit D se asoció con un riesgo 2 veces mayor de demencia por todas las causas y enfermedad de Alzheimer en comparación con los niveles de 25 OH vit D de 50 mmol/l o más. Según los autores, no se realizaron ensayos prospectivos sobre la relación entre los niveles de 25(OH)D y la enfermedad de Alzheimer, la demencia vascular o la demencia de otras etiologías”1.

La vitamina D tiene la capacidad de regular una amplia variedad de funciones biológicas, incluidas el crecimiento celular, la apoptosis, la angiogénesis, la diferenciación y regulación del sistema inmune. Estimula la inmunidad innata y la adquirida.

Algunos estudios observacionales han evaluado la relación entre valores de vitamina D y la manifestación de COVID-19, y se ha encontrado una deficiencia o insuficiencia de vitamina D asociada con un mayor riesgo de infección grave por SARS-CoV-2.

“En un análisis de datos del Biobanco del Reino Unido, se descubrió que el uso regular de suplementos de vitamina D estaba asociado con un riesgo 34% menor de infección por SARS-CoV-2 en comparación con los no consumidores de suplementos de vitamina D, aunque debido a que otros factores como la obesidad, diabetes e hipertensión representan agravantes para pacientes que contraen la enfermedad por SARS-CoV-2 aún faltan estudios para evaluar la causalidad y el efecto en los pacientes con déficit de vitamina D”2.

“Se ha estudiado el vínculo entre vitamina D y el sistema renina-angiotensina-aldosterona, SRAA, la vitamina D lo inhibe disminuyendo la severa inflamación por vasoconstricción, disminuyendo la tormenta de citoquinas”.

Niveles óptimos de vitamina D

Se realizó un estudio transversal para evaluar el estado de nutrición de vitamina D de Adultos Mayores sanos que viven en hogares en Argentina, participaron 386 personas mayores de 65 años, en 7 ciudades entre fines de invierno y principio de primavera, todos los resultados se centraron en el Hospital de Clínicas, los resultados de los niveles séricos de 25OHD, el Sur mostró los niveles más bajos: 14,2±5,6 ng/ml el Norte tuvo los niveles más altos de 25OHD: 20.7±7.4 ng/ml y se encontró que la región Media tenía niveles intermedios, entre valores Sur y Norte: 17,9±8,2 ng/ml.3

El estado de vitamina D se determinó de acuerdo con los niveles de 25OHD, y se determinó el porcentaje de sujetos en cada categoría: deficiencia: < 10 ng / ml (Norte: 2%, Medio: 11%, Sur 14%), insuficiencia ≥10 a < 20 ng / ml (Norte: 50%, Medio: 53%, Sur: 73%), hipovitaminosis ≥20 a < 40 ng / ml (Norte: 46%, Medio: 35%, Sur: 13%), y deseable: igual o superior a 40 ng/ml (Norte: 2%, Medio: 1%, Sur: 0%). Dentro de la región Sur, Ushuaia, la ciudad más austral de Argentina (55°S), exhibió la mayor prevalencia de deficiencia (25%) y solo el 3% de la población exhibió niveles de 25OHD por encima de 20 ng/ml. Ha sido uno de los primeros estudios realizados en un país tan extenso como la Argentina, y tiene importantes implicaciones en cuanto al cuidado adecuado de nuestra población anciana, ya que muestra una prevalencia muy alta de deficiencia e insuficiencia de vitamina D

Como en la República Argentina están aprobadas la vitamina D2 (ergocalciferol) y la vitamina D3 (colecalciferol) para prescripción farmacéutica, se aconseja utilizar métodos que cuantifiquen tanto la 25OHD2 como la 25OHD3, es decir, convendría que los laboratorios informaran la vitamina D total. Para los laboratorios que puedan cuantificar individualmente los dos metabolitos (25OHD2 y 25OHD3), no se recomienda informarlos por separado, ya que ello puede generar confusión en el médico clínico no especializado.

La vida media de la 25 (OH) vitamina D o calcidiol es de aproximadamente dos semanas, es la forma circulante más abundante, y su determinación es un índice confiable para definir déficit, insuficiencia, hipovitaminosis, suficiencia y toxicidad. Se valora mediante método RIA ELISA y quimioluminiscencia. Aunque no es la hormona activa, la medida de 1,25 (OH)2 vitamina D o calcitriol no se debe utilizar para valorar los depósitos de la vitamina, ya que su vida media es menor de 4 horas, circula en sangre con una concentración 1.000 veces menor, se cuantifica mediante método RIA con inmunoextracción.

Cuando un individuo es deficiente en vitamina D hay un aumento compensatorio de PTH, la cual estimula la 1-hidroxilasa renal. Como consecuencia, en estados de déficit de vitamina D, las concentraciones plasmáticas de calcitriol pueden ser normales, e incluso ligeramente elevadas.

La concentración plasmática óptima de 25 (OH) vitamina D se considera aquella que mantiene la PTH en límites normales.

“Un estudio realizado por la Asociación Argentina de Osteología y Metabolismo Mineral en mayores ambulatorios sanos de 65 años de las zonas Norte, Central y Sur del país mostraron porcentajes de deficiencia de 25OHD (< 20 ng/ml) en 52, 64 y 87 %, respectivamente; y niveles inadecuados (< 30 ng/ml) en 82, 90 y 98 %, respectivamente. En la ciudad de Buenos Aires los que tenían menores niveles de 25OHD eran los de menor ingreso, menor ingesta de alimentos ricos en vitamina D y menor exposición solar”4.

Otros estudios en ancianos ambulatorios de edad promedio 71 años, hallaron niveles de 25OHD de 17 ng/ml en invierno, con < 20 ng/ml en el 65 %; en verano los niveles promediaron 28,6 ng/ml, con < 20 ng/ml en 47 %. Los adultos mayores institucionalizados mostraron niveles promedio muy bajos de 25OHD: 7-12 ng/ml en invierno y 14 ng/ ml en verano.

En la Argentina, otros grupos de trabajo han evaluado los niveles de vitamina D en Adultos Mayores en distintas estaciones del año en Buenos Aires, arribando a la conclusión de que la hipovitaminosis D es una condición de gran prevalencia en nuestro país, en ancianos y en los meses de invierno5.

Para la Sociedad Argentina de Endocrinología los niveles séricos se consideran “normales” cuando superan los 30 ng/ml. Se consideran “insuficientes” cuando están entre 20 y 29 ng/ml. Se consideran “deficientes” cuando están entre 10 y 19 ng/ml. La deficiencia se considera severa cuando los niveles están por debajo de 10 ng/ml.

La Sociedad de Endocrinología de Estados Unidos, considera valores normales los comprendidos entre 20-30 ng/ml (50-80 nmol/l), y deficiencia, con valores menores a 20 ng/ml. Cifras superiores a 20 ng/ml (50 nmol/l) inducen menor disminución de PTH cuando se administra un suplemento de vitamina D a sujetos sanos.

Hablamos de Insuficiencia con valores comprendidos entre 21-29 ng/ml y Suficiencia con valores mayores a 30 ng/ml (75 nmol/l). Con preferencia de valores entre 40-60 ng/ml.

Cuando los niveles plasmáticos superan los 150 ng/ml (325 nmol/l) aparece hipercalcemia, y por lo tanto niveles superiores a esta cifra indican intoxicación.

El Instituto de Medicina (IOM) definió la deficiencia de vitamina D como < 10 ng/ml (25 nmol/l), la insuficiencia como 10–20 ng/ml (25–50 nmol/l) y la suficiencia como > 20 ng/ml (> 50 nmol/l) similar a las definiciones de la Organización Mundial de la Salud (OMS) en 2003 y de la Asociación Europea de Seguridad Alimentaria - EFSA en 2016. Un grupo de trabajo de la Sociedad Endocrina utilizó niveles más altos, < 20ng/ml para la deficiencia, 20–30 ng/ml (75 nmol/l) para la insuficiencia y >30 ng/ml (>75 nmol/l) para la suficiencia. El interés en el estado de la vitamina D ha llevado a un aumento de doce veces en las pruebas séricas de 25OHD desde 20056.

Con el envejecimiento se producen varias alteraciones en el metabolismo de la vitamina D y el metabolismo mineral en general. Existe una disminución de la formación de vitamina D por disminución del sustrato en la piel. Se ha demostrado que ante el mismo estímulo de radiación ultravioleta el individuo mayor (entre 62-80 años) produce aproximadamente un 73% menos de vitamina D que el adulto joven, lo cual sumado a menor exposición a la radiación solar por disminución de la movilidad, y aún más por internación en geriátricos, lleva a tener menores niveles circulantes de 25OHD, con una alta incidencia de insuficiencia/deficiencia de vitamina D. Paralelamente, los niveles del metabolito activo, calcitriol, disminuyen, así como el número de los receptores intestinales de vitamina D, por lo que cae la absorción de calcio.

Los niveles de PTH aumentan en respuesta a estos cambios, lo mismo que la resorción ósea, causando una disminución de la masa ósea. La insuficiencia/deficiencia tiene efecto sobre la función muscular observándose mayor número de caídas, las cuales favorecen (junto con los factores previamente nombrados) las fracturas osteoporóticas. Sin embargo, esta asociación entre el déficit de vitamina D y las fracturas tiene, según las últimas revisiones, una evidencia limitada a nivel de fracturas no vertebrales. El tratamiento del déficit de vitamina D puede tener un efecto beneficioso en subgrupos de pacientes, y está asociado con una disminución del riesgo de mortalidad en personas ancianas institucionalizadas y con una reducción en el número de caídas.

“Se realizó en Madrid, España, un trabajo de estudio poblacional, para determinar prevalencia de hipovitaminosis en Adultos mayores, tomando como factores de riesgo la baja exposición al sol, la escasa ingesta de alimentos que contengan vitamina D y adultos que viven solos o se encuentran en instituciones, encontrándose que más de un 60% de la población presenta hipovitaminosis en estación de verano y más de 80% en estación de invierno”7.

Requerimientos de vitamina D

La principal y más importante fuente de vitamina D es la exposición solar, además está la que se encuentra en alimentos naturales, alimentos funcionales y suplementos farmacológicos.

La piel es la mayor fuente de vitamina D. Para la mayoría de la población, el 90-95% de los depósitos corporales dependen de la síntesis cutánea por la exposición solar. Un adulto de raza blanca expuesto a la luz solar o a una lámpara de luz ultravioleta produce 1 ng de colecalciferol/cm2 de piel. Aunque el contenido de 7-dehidrocolesterol disminuye con la edad, los ancianos expuestos a la luz solar son capaces de satisfacer sus necesidades de vitamina D.

Un adulto, entre 62 y 80 años, produce aproximadamente un 73% menos de vitamina D que un joven, se hace mucho hincapié en que un adulto mayor se expone menos al sol y más los internados en geriátricos6.

Paralelamente los niveles del metabolito activo, calcitriol, disminuyen, así como el número de los receptores intestinales de vitamina D, por lo que cae la absorción de calcio. Los niveles de PTH aumentan en respuesta a estos cambios, lo mismo que la resorción ósea, causando una disminución de la masa ósea. La insuficiencia/deficiencia tiene efecto sobre la función muscular observándose mayor número de caídas, las cuales favorecen (junto con los factores previamente nombrados) las fracturas osteoporóticas.

Se estima que la exposición solar de 5-15 minutos/día en cara y brazos (brazos y piernas) tres veces por semana, durante la primavera, verano y otoño es capaz de mantener los depósitos de la vitamina en niveles adecuados. La exposición prolongada o en grandes zonas del organismo no ha demostrado la producción en exceso de colecalciferol a niveles capaces de causar intoxicación.

Se han descrito varios factores que influyen en la síntesis cutánea de vitamina D. En primer lugar, depende de la cantidad de 7-dehidrocolesterol en la epidermis. Los adultos mayores presentan menor cantidad de 7-dehidrocolesterol en su piel. Así, un individuo mayor de 70 años expuesto a la misma cantidad de luz solar produce un 25% de la vitamina D que una persona de 20 años. En segundo lugar, depende de la cantidad de melanina. Las personas con mayor contenido de melanina requieren exposiciones más prolongadas al sol para sintetizar la misma cantidad de

colecalciferol. Esto es debido a la capacidad de la melanina de absorber los fotones solares. De igual forma, las cremas con protección solar absorben las radiaciones antes de que éstas penetren en la piel. Cremas protectoras con un factor superior al 8 reducen la capacidad de la piel para producir vitamina D en un 95%.

Cremas con factor de protección de 15 reducen su capacidad en más del 98%. Por último, la propia intensidad de la luz solar, que varía según la hora del día, la estación y la latitud, son factores que influyen en la síntesis cutánea de vitamina D. Durante el invierno los rayos solares entran en la tierra con un ángulo más oblicuo. En esta situación más cantidad de fotones son absorbidos por la capa de ozono. De igual forma, durante las primeras horas de la mañana y las últimas de la tarde el ángulo con el que penetran los rayos solares en la tierra es más oblicuo. Por ello, se recomienda tomar el sol desde las 10:00 a las 15:00 h.

Se ha visto que la exposición solar de todo el cuerpo con un mínimo eritema (coloración rosada de la piel a las 24 hr de exponerse al sol) alcanza niveles de vitamina D comparables a la toma de 10000 a 25000 UI vitamina D vía oral.

A pesar de los beneficios conocidos de la exposición solar sobre los depósitos corporales de vitamina D, en la actualidad se recomienda prudencia a la hora de tomar el sol por el riesgo de cáncer de piel y de envejecimiento precoz. Sin embargo, se sabe que, si la exposición solar causa un ligero eritema, e inmediatamente después se aplica una crema de protección solar, el riesgo para la piel es mínimo.

Muy pocos alimentos contienen vitamina D. Los ácidos grasos del pescado marino representan la fuente más rica de colecalciferol, sardina, atún, caballa. Los huevos, la manteca, leche, hongos, el hígado y otras vísceras son también alimentos que contienen vitamina D, pero su consumo es escaso por su alto contenido en colesterol, por limitación económica, porque no forman parte de la dieta habitual, por desconocer los beneficios de este tipo de alimentos. La cantidad de vitamina D en los alimentos es estable y no se destruye por el calor, ni por los procesos tecnológicos.

Los requerimientos nutricionales se definen como la cantidad de cada uno de los nutrientes que el individuo necesita para obtener un estado de salud óptimo. Varían en función de la edad, sexo y características fisiológicas. En la actualidad se recomienda utilizar el término DRI (Dietary Reference Intake) de EE.UU. y Canadá o el DRV (Dietary Reference Value) de Europa, que se refieren a la cantidad de un nutriente que debe contener la dieta para prevenir las enfermedades deficitarias, reducir el riesgo de enfermedades crónicas y conseguir una salud óptima.

Cuando no hay evidencia científica suficiente del requerimiento medio estimado de un nutriente específico (Estimated Average Requirement [EAR]), como es el caso de la vitamina D, se establece el concepto de AI (Adequate Intake). En el lactante la AI para vitamina D se basa en la ingesta media suministrada por la leche materna cuando ésta es la única fuente de alimentación.

Además, para algunos nutrientes se ha establecido un máximo seguro de ingesta o ingesta máxima tolerada (Tolerable Upper Intake Level [UL]). Se refiere al nivel de ingesta por encima del cual puede existir riesgo para la salud. El UL se establece como guía para limitar la ingesta del nutriente en forma de alimentos fortificados y/o suplementos nutricionales.

El EAR para la vitamina D3 se puede definir como la dosis que alcanza un nivel sérico de 25OD de 20 ng/ml (50 nmol/l).

Los requerimientos nutricionales de vitamina D tanto en hombres como mujeres mayores de 65 años es de 10-15 AI mg/d (según la exposición solar).

El contenido de vitamina D en cada alimento puede variar según la estación del año y las condiciones climatológicas. Atún (25 mg por 100 g), salmón (8), sardina (7,9), conserva de pescados (20), huevo (1,75), margarina (7,94),

En países donde el consumo de aceites de pescado es escaso, la mayor fuente dietética de vitamina D son los alimentos funcionales; éstos son alimentos básicos a los cuales la industria alimentaria les añade uno o más nutrientes esenciales, estén o no contenidos normalmente en ese alimento, con el propósito de prevenir o corregir una deficiencia demostrada de uno o más nutrientes en toda la población o en un grupo específico de la misma.

Así, en el mercado se pueden encontrar alimentos fortificados con calcio, vitamina D, ácido fólico, vitaminas del grupo B, E, C y fibra. Los jugos, la leche y otros lácteos se enriquecen con calcio. Otros alimentos como la leche, manteca y cereales del desayuno se fortifican con vitamina D.

La industria alimentaria utiliza tanto el ergocalciferol como el colecalciferol para enriquecer los alimentos, aunque el uso de este último es más frecuente. En Canadá, la leche, la margarina y los jugos están enriquecidos con vitamina D por ley. La leche aporta 400 UI/250 ml, la margarina 530 UI/100 g y los jugos y otras bebidas similares 100-400 UI/1.000 kcal.

En nuestro país, Argentina, la leche y el yogur fortificados contienen 40 y 30 UI respectivamente de vitamina D cada 100 ml. El enriquecimiento de la leche no es obligatorio, sin embargo, casi la totalidad de los productos en venta están fortificados. Observamos que la población que ingiere más de tres veces/semana alimentos ricos en D presenta valores de 25(OH)D superiores a 20 ng/ml. Los sujetos con niveles suficientes de 25(OH)D consumen más de dos veces/semana alimentos naturalmente ricos en vitamina D

En EE.UU. la fortificación de los alimentos con vitamina D no es obligada, a menos que lo indique el etiquetado. El contenido de vitamina no se expresa en microgramos o unidades internacionales, sino como porcentaje de ingesta adecuada para individuos adultos (AI = 400 UI). En el resto de los países, entre los que se incluye España, la fortificación de alimentos con vitamina D es escasa. Algunas leches, especialmente la descremada y semidescremada, algunos jugos y cereales se enriquecen con cantidades variables de vitamina.

En países como EE.UU. los alimentos funcionales contribuyen a un 30% y un 40% de la ingesta de vitamina D de los hombres y las mujeres, respectivamente. La suplementación de estos alimentos aumenta la ingesta diaria de vitamina D de la población aproximadamente en 800-1.200 UI/ día.

Suplementos farmacológicos

La venta de vitamina D requiere receta, no es de venta libre como en otros países, así se refiere el Dr. León Ferder en varias entrevistas que ha dado como conocedor sobre la vitamina D y todo lo que se ha hablado en época de pandemia. El menciona al déficit de vitamina D como otra pandemia y lo menciona desde hace varios años. No es correcto pensar que tomar sol durante 15 minutos alcanza para adquirir la vitamina D porque hay 7 tipos de piel distintos y la capacidad de síntesis a través de la piel es muy variable; por eso, alrededor del 60% de la población tiene déficit de vitamina D en la Argentina y en el mundo. No es casualidad que en todo el mundo se fortifique la leche con vitamina D de forma artificial.

Existen varias formas de vitamina D comercializadas por la industria farmacéutica: vitamina natural en forma de colecalciferol, derivados hidroxilados en posición 1α (calcitriol) y derivados en posición 25 (calcifediol o calcidiol). Se presentan como suplementos de vitamina D sola o en asociación con calcio o con otras vitaminas y minerales.

Los esquemas terapéuticos son varios y deben ser adecuados a cada paciente: la suplementación del calciferol puede ser diaria, semanal, quincenal, mensual o trimestral, y las dosis varían de acuerdo al intervalo de administración. El esquema semanal tiende a favorecer la adherencia en adultos mayores (p. ej., 5 gotas/semana de una solución que contiene 60.000 UI/ml aporta un promedio diario de 2.100 UI de vitamina D, y es fácil de recordar).

Deberemos considerar dos etapas en el tratamiento con vitamina D cuando recibimos el informe de la concentración sérica de 25OHD y es inferior a 30 ng/ml: indicaremos tratamiento para la corrección del déficit, que durante un tiempo utiliza dosis altas de vitamina y una etapa de mantenimiento.

La Federación Argentina de Sociedades de Endocrinología recomienda en base al sistema GRADE usado por la Sociedad de Endocrinología de los Estados Unidos para sus consensos y guías de práctica clínica8.

Para corregir el déficit, indicar 2.000- 5.000 UI/día, 50.000 UI/semana, o 100.000 UI cada 15-30 días, hasta alcanzar niveles adecuados que en general ocurre a los 2-3 meses, y realizar un control.

Para mantener un nivel sérico de 25OHD superior a 30 ng/ml se puede administrar una dosis diaria (800-2.000 UI), o 1 frasco de 100.000 UI cada 1-3 meses. Otros especialistas sugieren dosis de mantenimiento de 4000 UI.

¿Qué indicar? ¿Vitamina D2 o D3? Cuando se indican intervalos largos entre dosis, conviene indicar vitamina D3, ya que su vida media sérica es mayor que la de D2.

No hay ningún estudio que demuestre un efecto diferente de estos isómeros sobre el receptor de vitamina D. A los fines prácticos, tienen similar acción biológica. Desde el punto de vista del seguimiento con dosajes de 25OHD sérica, como hay una tendencia generalizada al uso de ensayos que miden vitamina D sérica “total” (D2 + D3), no debería haber problema en evaluar el impacto del tratamiento.

Hay que recordar que en individuos con hepatopatía crónica existe una alteración considerable de la actividad de la 25-hidroxilasa hepática, por lo que es mejor administrar calcifediol en lugar de colecalciferol. Independientemente del principio activo que contenga el fármaco, es necesario esperar varias semanas para objetivar una mejoría de los depósitos de vitamina D.

Los efectos adversos de estos preparados son escasos. La mayoría se deben a síntomas gastrointestinales más en relación con el calcio que con la vitamina D, en caso de que el fármaco contenga ambas sustancias. En tratamientos prolongados y con dosis altas es posible la aparición de hipercalcemia, que se evita ajustando la dosis según las recomendaciones de ingesta oral para la población y se corrige suspendiendo la administración del fármaco.

Recomendación de aporte diario de vitamina D, el IOM (Instituto de medicina de EE.UU.) recomienda 800 UI/día para personas mayores a 70 años. Con un nivel máximo de aporte de 4000 UI y así mantener niveles de 25(OH) vitamina D superiores a 20 ng/ml.

La Sociedad de Endocrinología de EE.UU. recomienda ingesta de 1500-2000 UI por día para mantener valores por encima de 30 ng/ml.

Alcanzar aportes de 2000 UI estaría recomendado en pacientes institucionalizados, obesos. En deficiencias 25 OH Vit D menor a 20 ng/ml dar 50 mil UI por semana, colecalciferol por 8 semanas.

Un frasco Vit D 3 cada 2 semanas ó 21 gotas por semana de vitamina D 2 por dos meses. Insuficiencia 21 a 29 ng /ml 25 mil UI cada 15 días de colecalciferol durante 8 semanas.

Algunos productos que se comercializan en Argentina son: Vitamina D3, colecalciferol, Oravil, Osteodyn, Sterogyl, de 2 ml bebibles con una concentración de 50000 U/ML.

Vitamina D2, ergocalciferol: Raquiferol, 4 ml, bebible, con una concentración de 2400 UI/gota.

El estudio NHANES III ha demostrado que la ingesta de vitamina D de la población americana alcanza la ingesta recomendada únicamente en los niños de 6-11 años, pero no en la adolescencia ni en el adulto. La ingesta varía no solo con la edad, sino también con el sexo, raza y con el hecho de realizar dietas especiales. Déficit en la ingesta, baja exposición a la luz solar, intolerancia a la lactosa. Enfermedades hepáticas, renales, medicación anticomiciales, corticoides, todo esto lo observamos en el grupo etario de adultos mayores de 65 años.

Con la edad, los niveles de 7-dehidrocolesterol de la piel disminuyen, la exposición solar es menor y la capacidad de síntesis cutánea del colecalciferol es un 25% inferior. Además, la mayoría de los individuos mayores de 70 años ingieren menos alimentos ricos en vitamina D. Sin embargo, en esta edad la ingesta de suplementos de vitaminas y minerales es mayor, al menos en la población americana.

Conclusiones

¿Qué hacer en la práctica clínica? ¿En qué momento indicar aporte de vitamina D?

El envejecimiento de la piel disminuye la síntesis de vitamina D, y los órganos involucrados en el metabolismo, riñón e hígado también sufren envejecimiento. El adulto mayor no va a alcanzar valores óptimos, suficientes de vitamina D.

Los adultos mayores tienen hábitos diferentes, salen menos, algunos se encuentran institucionalizados en Residencias de Larga Estadía, se exponen menos al sol, la ingesta de alimentos que contengan vitamina D de manera natural o de alimentos fortificados es escasa, todo influye en que al realizar análisis en sangre buscando valores de vitamina D nos encontremos con que el mayor porcentaje de adultos mayores tienen valores insuficientes, generando un estado de salud frágil por las consecuencias no solo a nivel metabolismo ósea.

A la hipovitaminosis D podríamos considerarla un problema de salud pública. Corregir, tratar y controlar los valores de vitamina D y llevarlos a valores óptimos tendrá un impacto positivo en la población de la que nos ocupamos.

No sólo debemos recomendar salidas al aire libre para exponerse al sol, y adecuar la dieta con alimentos si es necesario fortificados, debemos a todo adulto mayor realizar la valoración de los niveles de vitamina D para realizar el tratamiento para continuar luego con el aporte diario, semanal o mensual de vitamina D.

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  8. Sánchez Ariel, Oliveri Beatriz, Mansur José Luis et.al. Diagnóstico, prevención y tratamiento de la hipovitaminosis D, Revista Argentina de Endocrinología y Metabolismo vol 50, 2013

Autores

Valeria Echeverría
Trabajo final del Curso Especialista en Geriatría. SAGG..

Autor correspondencia

Valeria Echeverría
Trabajo final del Curso Especialista en Geriatría. SAGG..

Correo electrónico: vaeche@hotmail.com

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Revista Geriatría Clínica, Volumen Año 2022 Num 01

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Titulo
Aporte de vitamina D en adultos mayores institucionalizados

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Valeria Echeverría

Publicación
Revista Geriatría Clínica

Editor
Publicaciones Latinoamericanas

Fecha de publicación
2022-09-30

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