Figura 1.

Figura 2.

Figura 3.

Figura 4.

Figura 5.

Figura 6.

Figura 7.

Figura 8. (1) Disuria, frecuencia, dolor suprapúbico, hematuria macroscópica, dolor a la palpació...

Figura 9.

Figura 10.

Introducción

Con la mejor de las intenciones, y tal vez algo de ambición desmesurada, es que decidí elegir este tema para colaborar y facilitar la tarea diaria de colegas que se enfrentan a estos cuadros y deben tomar conductas, ojalá las más acertadas posibles.

Incluidos en el grupo de adultos mayores (AM) nos encontramos con una heterogeneidad de posibilidades que luego veremos detalladamente, siendo el que nos compete el grupo de pacientes geriátricos.

Este subgrupo requiere entonces, en gran parte de los casos, cuidados por personal capacitado y asistencia durante casi las 24 horas del día. Es aquí donde las residencias de larga estancia (RLE) aparecen en escena dando respuesta a una demanda, en muchos casos imposible de ser afrontada por la familia.

Instrumentar estándares en el manejo de las infecciones en las RLE coordinado a nivel estatal en que las mismas se desarrollan simplificará y optimizaría la toma de decisiones, estando la infección del tracto urinario (ITU) primera en la lista, seguida por las infecciones respiratorias y luego por las de piel y partes blandas3.

Además de lo dificultoso que puede llegar a ser definir si lo que cursa el paciente es realmente una ITU, está el manejo apropiado de los antibióticos (ATB), las complicaciones que puedan surgir con la posibilidad de ser necesaria la derivación al segundo nivel de atención y sus consecuencias.

Por lo antes expuesto es que esta revisión tiene como objetivo un acercamiento a facilitar el control, la identificación y el manejo de las ITU (un capítulo aparte, que no se abordará aquí, es el paciente sondado).

Adulto mayor

¿Y de quién hablamos al referirnos al AM? La expresión como tal no existe en los diccionarios, la podemos encontrar por separado. La Real Academia Española define adulto como, dicho de un ser vivo, el que ha llegado a la plenitud de crecimiento o desarrollo. “Se denomina así a toda persona adulta. Como adjetivo, se utiliza para todo aquello que ha llegado a cierto grado de perfección, que ha sido cultivado, experimentado. También se encuentra por separado la palabra mayor”4.

En fin, cómo denominar a nuestra población de estudio es un poco “controvertido”, pero continuemos. Para la Organización Mundial de la Salud (OMS) las personas de 60 a 74 años son consideradas de edad avanzada, de 75 a 90 años viejas o ancianas, y a los que sobrepasan los 90 años se les denomina grandes, viejos o longevos. A todo individuo mayor de 60 años se le llamará de forma indistinta persona de la tercera edad, y en este trabajo los nombraré AM.

Utilizando la Valoración Geriátrica Integral (VGI), instrumento básico en el ejercicio de la geriatría, podemos diferenciar los siguientes tipos de AM5.

1. Robusto o sano: es aquel sin enfermedad objetivable, es independiente para las actividades básicas e instrumentales de la vida diaria (ABVD/AIVD) y no presenta problemática mental o social derivada de su estado de salud.

2. Frágil: es aquel que conserva su independencia de manera precaria y que se encuentra en situación de alto riesgo de volverse dependiente, tiene una o varias enfermedades de base, que cuando están compensadas le permiten mantener su independencia básica, gracias a un delicado equilibrio con su entorno socio-familiar, la capacidad funcional está aparentemente bien conservada para las ABVD (autoválido), aunque pueden presentar dificultades en las AIVD (autónomo). El hecho principal que define al anciano frágil es que, siendo independiente, tiene alto riesgo de volverse dependiente (riesgo de discapacidad).

3. Enfermo: es aquel con una enfermedad aguda. Se comportaría de forma parecida a un paciente enfermo adulto. Suelen ser personas que acuden a consulta o ingresan en los hospitales por un proceso único, no suelen presentar otras enfermedades importantes ni problemas mentales ni sociales. Sus problemas de salud pueden ser atendidos y resueltos con normalidad dentro de los servicios tradicionales sanitarios de la especialidad médica que corresponda.

4. Geriátrico: es aquel con alta carga de enfermedad, con dependencia para las ABVD, deterioro cognitivo y/o problemática socio-económica, y síndromes geriátricos presentes.

Es este último subgrupo el foco de este trabajo y de ellos los que habitan en RLE (Figura 3).

Residencias de larga estancia

En el desarrollo de las políticas sociales de nuestro país, se estigmatizó a la vejez, mostrándola como un problema, y dando como solución políticas asilares que poco tenían que ver con las necesidades de un AM y que poco distan de la actual mirada estatal hacia este grupo etario.

El llamado Asilo de Mendigos es el primero que se crea en la República Argentina, el 27 de octubre de 1857, localizado en el barrio de Recoleta de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires (CABA), y gestionado por la Sociedad de Beneficencia. Durante el gobierno peronista (1945-1955) surge una perspectiva de derechos que tiene como eje los “derechos de la ancianidad”, incluidos en la Constitución de 1949. Y en mayo de 1971, se crea el Instituto Nacional de Servicios Sociales para Jubilados y Pensionados (INSSJP)6.

En un relevamiento de 558 RLE, según la Dirección General de Estadísticas y Censos del Ministerio de Economía y Finanzas del Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires (GCBA), los AM alojados entre los años 2000 al 2018 son 15.961, y el total en CABA, según el Censo Nacional de 2010, es de 626.186 para este grupo etario.

El GCBA tiene a su cargo la coordinación de cinco hogares residenciales para AM, los cuales alojan diariamente un promedio de 1.500 residentes. Estos hogares además de brindar posibilidad de residencia permanente, ofrecen también servicios de asistencia médica, psicológica, kinesiológica y odontológica.

Dice la OMS en su Informe Mundial sobre el Envejecimiento y la Salud de 2015: “Es necesario realizar cambios en los sistemas. Los distintos grupos de especialidades y niveles de los sistemas de salud deben integrarse mejor. Es preciso establecer una coordinación mucho más eficaz con los sistemas de cuidados a largo plazo, y posiblemente también una integración formal. Asimismo, es preciso integrar a los planes de salud de las personas mayores la gestión de casos, el apoyo al autocuidado y el apoyo al envejecimiento en el lugar”.

Estos datos nos dan solo un pantallazo de una temática compleja, que las políticas de los diferentes gobiernos en general no priorizan a la hora de la toma de decisiones.

Adulto mayor geriátrico

Como vemos, la presencia de síndromes geriátricos (SG) da una característica, definiendo a estos como: “múltiples condiciones o problemas de salud que ocurren cuando la acumulación de efectos del deterioro de múltiples sistemas llevan a una persona anciana vulnerable a desafíos marcados, a los cuales no puede responder generalmente con una adecuada respuesta fisiológica”.

Aquí nos encontramos con la incontinencia urinaria, uno de los “gigantes” de la geriatría, como una de las tantas condiciones que predisponen a la ITU.

Contemplemos además el concepto de inmunosenescencia, muy complejo, definido como el estado de desregulación de la función inmune que contribuye a un aumento de susceptibilidad de los ancianos a la infección, a la enfermedad autoinmune y al cáncer7.

Y el otro concepto a considerar es el de inflammaging: estado proinflamatorio crónico, progresivo, inespecífico y de bajo nivel, asociado al envejecimiento.

También recordemos las alteraciones en la farmacodinámica y farmacocinética de los medicamentos que prescribimos a esta población y la frecuente polifarmacia.

Tenemos entonces, sin entrar en detalles, enumeradas algunas de las tantas situaciones perjudiciales que llevan a este tipo de paciente a sufrir ITU con mayor frecuencia.

Infección del tracto urinario

Podemos definir a la ITU como una serie de procesos que asientan en el aparato urinario (riñones, uréteres, vejiga y uretra) y que tienen como común denominador la presencia de una proporción determinada de microorganismos, generalmente bacterias.

Epidemiológicamente, las ITU son más frecuentes en el sexo femenino en una relación 10:1, pero a medida que pasan los años esta diferencia tiende a disminuir para llegar al 2:1.

La prevalencia de la ITU en el AM institucionalizado alcanza cifras que abarcan del 20% al 50%. Los factores de riesgo en esta misma población son tener como antecedentes: accidente cerebrovascular (ACV), deterioro cognitivo/funcional, diabetes (DBT), hipertrofia prostática benigna (HPB), atrofia vaginal, uso de ATB previos, de fármacos anticolinérgicos y cateterismo urinario, entre otros8.

Con respecto a su clasificación, esta puede ser anatómica, y serán altas y bajas, dependiendo si afectan al parénquima renal o no, respectivamente. Otra forma de clasificación, actualmente la más utilizada, las divide en complicadas y no complicadas, siendo las primeras aquellas que presentan condiciones predisponentes para la aparición de la ITU o la falla del tratamiento (Figura 4).

Considerando su etiología, hay evidencia de que la microbiota (ver más adelante) en el AM sería más agresiva. También que el antecedente de infecciones y uso previo de antibióticos, sumados a las alteraciones del sistema inmune, al estado de inflammaging y la vida compartida en comunidad con otros pares en RLE, pueden predisponer al AM a la colonización y posterior infección por microorganismos multirresistentes.

En lo que respecta a la variedad de patógenos que pueden estar implicados en la ITU, se incluyen bacterias Gram negativas, Gram positivas y hongos. De todos ellos, los más frecuentes son las bacterias, más específicamente las que provienen del aparato gastrointestinal (enterobacterias), y el uropatógeno más frecuentemente aislado es la Escherichia coli (70%), tanto en las ITU complicadas como no complicadas.

Las vías descritas clásicamente de infección son la ascendente, forma principal con la colonización periuretral; la hematógena, poco común; y la por contigüidad, a través del personal y material contaminado (Figura 5).

Y llegamos a la clínica, punto conflictivo a la hora de considerar la posibilidad de que el AM institucionalizado esté cursando una ITU, ya que los síntomas clásicos disuria, polaquiuria, urgencia miccional, molestias suprapúbicas, nicturia y ocasionalmente hematuria no siempre pueden ser referidos, porque dependen de la habilidad comunicativa preservada o no.

Estaremos entonces ante el primer desafío y en donde empieza a hacerse valiosa la posibilidad del trabajo articulado de instituciones que colaboren entre sí, superando la situación de trabajo solitario de la mayoría de los profesionales de un gran número de RLE.

Por lo antes dicho, existe la propuesta de contemplar tres condiciones para esta aproximación diagnóstica:

1. Síntomas localizadores de foco infeccioso urinario o síntomas inespecíficos de infección en ausencia de otros focos.
2. Evidencia de piuria y bacteriuria.
3. Ausencia de otro proceso infeccioso o no infeccioso que pueda explicar los síntomas9.

Entonces observamos cómo en muchos casos el diagnóstico será por exclusión, por ello una evaluación exhaustiva (anamnesis y examen físico) y el valioso aporte de información por parte de los cuidadores se transforman en imprescindibles.

En el AM se han consensuado los siguientes criterios clínicos (de Loeb) para ITU: solo la presencia de disuria aguda (uno de los predictores de bacteriuria más fuertes) o aparición de fiebre o equivalente febril, acompañado al menos de 1 síntoma urinario nuevo o empeoramiento del ya existente (urgencia, frecuencia, dolor suprapúbico, hematuria macroscópica, dolor en fosa lumbar, incontinencia) (Figura 6).

Hay que tener en cuenta que los síntomas irritativos del síndrome urogenital son muy frecuentes en esta población y un urocultivo positivo en estos pacientes con sintomatología crónica no es suficiente para el diagnóstico de ITU.

Ya más desafiante es relacionar los cambios cognitivos/conductuales con una ITU como causa. Y luego están las caídas, cuya asociación frecuente con la ITU es controvertida. Tampoco los cambios del color u olor en la orina deben correlacionarse con ITU, ni considerarse síntomas en sí mismos ya que pueden tener como origen alteración en la hidratación o consumo de ciertos medicamentos (Figura 7).

Con respecto al diagnóstico, hay conceptos previos a considerar y que son:

• Piuria: 10 o más leucocitos por campo de alta potencia en la microscopía de orina o esterasa leucocitaria positiva en tira reactiva de orina. Es sensible pero no específica.

• Bacteriuria: 10^5 unidades formadoras de colonias (UFC) por mililitro de un solo organismo.

• Bacteriuria asintomática (BA): definida como el desarrollo de un solo tipo de bacteria en la orina sin la existencia de síntomas clínicos sugestivos de ITU; es una entidad que debemos reconocer y comprender para evitar el uso inadecuado de ATB y con ello la emergencia de selección y resistencias10.

• Microbiota urinaria: en el año 2007 se inicia el Proyecto de estudio del Microbioma Humano (HMP) en el Instituto Nacional de Salud de EE.UU., que pretendía establecer la relación del microbioma con la salud11.

  Contrariamente a lo que se pensaba hasta hace unos años, la orina humana, en condiciones normales no es estéril. Contiene sus propias microbiota y microbioma, que son definidas, respectivamente, como las poblaciones de microorganismos residentes y la carga genética de todos esos microorganismos que habitan nuestro cuerpo y constituyen nichos ecológicos propios.

  Esta microbiota urinaria sufre cambios en función de la edad y el sexo, pero también en función de ciertas patologías (incontinencia, prostatitis crónica, dolor pélvico crónico), ¿origen o consecuencia? pregunta aún abierta.

  Estudios recientes muestran que el microbioma de la vejiga de pacientes con BA es ecológicamente diferente del de los pacientes sanos con cultivos negativos. Se ha hecho un paralelismo entre la disbiosis urinaria persistente con lo que sucede en el intestino, insinuando que esta alteración del huésped llevaría a la ITU recurrente, así como existe la colonización e infección en esta población de pacientes por Clostridium difficile. Esto abre las posibilidades a otros enfoques terapéuticos en estudio.

• ITU recurrente se define como la presencia de al menos tres episodios de ITU en el último año, o dos en los últimos seis meses.

  La obtención correcta de la muestra es otra dificultad en este camino diagnóstico. La indicación de recolectar orina del chorro medio es de compleja ejecución en estos pacientes agregándole más distractores a los resultados.

  De todas formas, las indicaciones a seguir son: asegurar higiene previa de la zona genital, o que la orina no tome contacto con los genitales externos, que sea idealmente la primera orina de la mañana o con una retención de tres horas o más, descartar el primer chorro, recolección en frasco estéril y previo al inicio de antibióticos. Luego procesar la muestra dentro de las siguientes 2 horas y de no ser posible, guardarla en la heladera (no congelar) hasta por un período de 24 horas12.

  En el esquema de la Figura 8 se representa la dinámica de pasos a seguir para llegar al diagnóstico.

El sedimento de orina, en comparación con la tira reactiva, tiene mayor validez y fiabilidad. El hallazgo de piuria en forma aislada, sumado a los criterios clínicos ya nombrados, confirma el diagnóstico de ITU.

El urocultivo es la prueba estándar de diagnóstico de ITU. En el AM solo debe solicitarse si tenemos clínica sugestiva y el sedimento urinario presenta piuria (considerar pacientes neutropénicos), para conocer el germen causal, tener el antibiograma y orientar así el tratamiento, y en algunos casos confirmar la erradicación del patógeno.

Tanto análisis de orina completa (sedimento) como urocultivo por sí solos no diferencian entre ITU y BA, por lo que basar nuestro diagnóstico solo en ellos conduce al uso inapropiado de ATB. Entonces los usamos como herramientas diagnósticas excluyentes y no confirmatorias y acompañamos con un seguimiento activo de esos cambios inespecíficos: hidratación, tratamiento del dolor, y revisión de la medicación, si tal fuese el caso.

Respecto a la interpretación del urocultivo debemos considerar:

BA es la presencia de al menos 10^5 UFC/ml del mismo microorganismo, en dos muestras consecutivas en la mujer y en una única en el varón, sin síntomas urinarios; y cualquier recuento si es por punción suprapúbica, ya sea con sedimento normal o patológico. Su prevalencia en el AM institucionalizado se calcula entre un 15% a 50%, por lo que no debe ser rastreada y mucho menos tratada en este grupo de pacientes (Figura 9).

En cuanto al tratamiento, se basa en las recomendaciones más recientes realizadas en conjunto por diferentes sociedades médicas argentinas en 2018-201913.

• Si nuestro diagnóstico es el de BA, no se realizará tratamiento ATB, ya que su implementación no disminuye el número de ITU sintomáticas ni la presencia de síntomas crónicos en tanto que aumenta el riesgo de efectos indeseables, la selección de cepas resistentes y multirresistentes.

• Si nuestra sospecha clínica es tal que nos permite iniciar un tratamiento empírico, interpretando el cuadro como una cistitis:

  ° En mujeres realizamos terapias cortas, vía oral, siendo recomendable como primera opción de tratamiento la nitrofurantoína 100 mg. cada 6 u 8 horas, no debe utilizarse con clearance de creatinina < 50 ml/min. Otra opción es la cefalexina 500 mg. cada 8 horas, ambos ATB por 5-7 días. De no existir otra opción se puede utilizar la fosfomicina trometamol 3 g una única dosis. No se recomiendan trimetoprima-sulfametoxazol (TMS) por tasa mayor al 20% de resistencia en la comunidad, ni fluoroquinolonas por sus efectos adversos.

  ° En los hombres se considera una ITU complicada y siempre debemos efectuar un urocultivo, hallándose como significativo un recuento de 10^3 UFC. Se recomiendan tratamientos de duración no menor a 7 días, con igual opción de ATB que en mujeres. En ellos se realizan de forma rutinaria estudios por imágenes.

• Si el cuadro es sugerente de pielonefritis:

  ° En mujeres se certifica el diagnóstico con un urocultivo, definiendo como significativo un recuento de 10^4 UFC. No se recomienda realizar de forma rutinaria estudios por imágenes excepto en casos de sepsis, sospecha de obstrucción, pH igual o mayor a 7, clearance de creatinina < 40 ml/min. o de persistir síntomas luego de 72 horas de tratamiento ATB efectivo. Tampoco realizar urocultivo posterior al tratamiento. La mayoría no requiere hospitalización y puede ser tratada en forma ambulatoria y por vía oral durante 10 días. Se puede iniciar de forma empírica cefixima 400 mg. día, hasta disponer del resultado del urocultivo. No se recomiendan las fluoroquinolonas por resistencias de más del 15%. En caso de intolerancia o síntomas graves se recomienda internación para tratamiento vía parenteral con ceftriaxona 1 g día, cefazolina 1-2 g cada 8 horas o amikacina 1 g día. Nitrofurantoína, TMS y fosfomicina no serían útiles.

  ° En hombres es frecuente el compromiso concomitante de la próstata, en tratamientos empíricos vía oral se sugieren ATB con buena penetrancia como ciprofloxacina 500 mg cada 12 horas por 7 días, cefixima 400 mg día por 10 días. Si requiere internación, vía parenteral ceftriaxona 1 g o amikacina 1 g día por 10 días.

• Si la situación que se presenta es la de ITU recurrente, que con mayor frecuencia se manifiesta como cistitis y en mujeres, su diagnóstico debe ser confirmado con un urocultivo. Podremos entonces encontrarnos con el mismo germen: recidiva; u otro germen diferente al de la infección previa: reinfección. O luego de 7-14 días de tratamiento efectivo hallar el mismo uropatógeno: ITU persistente.

Los factores de riesgo a considerar son ITU antes de la menopausia, residuo postmiccional, cistocele, deficiencia estrogénica, incontinencia urinaria y deterioro funcional.

Algunas medidas que pueden disminuir la frecuencia de los episodios son el incremento de la hidratación (seguro y barato), evitar de ser posible la retención de orina y la constipación. Cuidados en los procedimientos en la higiene de genitales. El uso de estrógenos tópicos y D-manosa ha mostrado ser de utilidad. El uso de extracto de arándanos en cápsulas o jugos se ve limitado por la inconsistencia de su eficacia. Las vacunas y la interferencia bacteriana han mostrado resultados prometedores. La profilaxis ATB continua, a bajas dosis, es una opción controvertida en este grupo etario por sus consecuencias14.

Considerar a la hora de iniciar un tratamiento ATB empírico que la resistencia local al mismo debe ser para ITU baja del 20% y para ITU alta del 10%. También tener en cuenta que en los últimos años existe un aumento de enterobacterias betalactamasas de espectro extendido (BLEE) positivas aisladas de ITU que puede llevar a la necesidad de internación para su tratamiento (Figura 10).

Conclusiones

Luego de todo lo antes dicho, estamos de acuerdo en afirmar que las ITU son las infecciones más frecuentes en el AM institucionalizado.

Se pueden presentar cuadros confusos con justificadas dudas diagnósticas, ya que el AM institucionalizado es un huésped con una predisposición aumentada que en muchos casos induce al profesional a cargo a llegar a conclusiones erróneas o sobrediagnósticos y con ello a procedimientos innecesarios.

Todo lo anterior podría ser evitable si se capacita a los agentes que forman parte del equipo de cuidado a cuyo cargo se encuentra el AM, consensuando criterios de manejo, de diagnóstico y de tratamiento. La formación continua y actualización del médico y resto del equipo que conforman el grupo de quienes dependen los cuidados de este AM serían una parte de este engranaje que busca brindar la mejor y más eficiente atención.

Con pautas simples y el uso más racional de los recursos de los que se dispone, se podría optimizar el uso de ATB de ser necesarios y evitar así la aparición de resistencia microbiana en las RLE y las complicaciones que esto ocasiona, siendo clave en todo este proceso el reconocimiento de la flora local y sus patrones de resistencia y entonces volvemos a un punto común: la necesidad de un trabajo en conjunto y un conocimiento actualizado.

Sabiendo que la población de AM en RLE va en aumento, se vislumbra a esta infección, la ITU, como una posible sobrecarga en el sistema de salud, tanto si su diagnóstico es el correcto como si no lo es.

La propuesta y el reto es, entonces, instrumentar medidas que faciliten la capacitación continua y la comunicación fluida entre instituciones, que tengan como objetivo facilitar el correcto uso de los medios de los que se dispone y llegar así a la mejor resolución posible de estos cuadros.

Si hubiera que destacar tres aspectos relevantes, estos serían: la clínica es soberana, aunque trillado muy cierto; el urocultivo es una herramienta diagnóstica por exclusión; y es necesario conocer la flora y sensibilidad local.

Y con este trabajo es mi intención hacer un pequeño aporte y así facilitar en este tema la tarea de muchos colegas que diariamente se enfrentan a la incertidumbre de decidir la conducta a tomar.

“Mucha gente pequeña, en lugares pequeños, haciendo cosas

pequeñas puede cambiar al mundo”. Eduardo Galeano.

Abreviaturas

ACV : accidente cerebrovascular.

ABVD : actividades básicas de la vida diaria.

AIVD : actividades instrumentales de la vida diaria.

AM : adulto mayor.

ATB : antibiótico.

BA : bacteriuria asintomática.

BLEE : enterobacterias beta lactamasas de espectro extendido.

CABA : Ciudad Autónoma de Buenos Aires.

DBT : diabetes.

GCBA : Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires.

INSSJP : Instituto Nacional de Seguridad Social de Jubilados y Pensionados.

HMP : Proyecto de estudio del Microbioma Humano.

HPB : hipertrofia prostática benigna.

ITU : infección tracto urinario.

OMS : Organización Mundial de la Salud.

qSOFA : quick sequential organ failure assessment.

RLE : residencia de larga estancia.

SG : síndromes geriátricos.

SIRS : systemic inflammatory response syndrome.

TMS ; trimetoprima sulfametoxazol.

UFC: unidades formadoras de colonias.

VGI : valoración geriátrica integral.

1. S. Huenchuan (ed.), Envejecimiento, personas mayores y Agenda 2030 para el Desarrollo Sostenible: perspectiva regional y de derechos humanos, Libros de la CEPAL, N° 154 (LC/PUB.2018/24-P), Santiago, Comisión Económica para América Latina y el Caribe (CEPAL), 2018.

2. Orlandi, Julieta; Mauna, Rodrigo; Díaz, Carolina; Schapira, Moisés. Infección urinaria en una institución de cuidados continuos: ¿cuál debería ser el esquema empírico inicial?. Propuesta a partir de un estudio piloto de 6 meses de observación. Rev. Arg. de Gerontología y Geriatría;Vol 34(2):56-60.

3. Nemirovsky, Corina; López Furst, María J; Pryluka, Daniel. MEDICINA BUENOS AIRES. Índices de 2020 – 2021. Volumen 80 – Año 2020 – Nº 3 – Mayo Junio – Indice. Consenso Argentino Intersociedades de Infección Urinaria 2018-2019 – Parte I.

4. Alvarado García, Alejandra María; Salazar Maya, Ángela María. Análisis del concepto de envejecimiento. Gerokomos vol.25 no.2 Barcelona jun. 2014.

5. Tratado de Geriatría para residentes, Sociedad Española de Geriatría y Gerontología, 2006; Capítulo 1: 25-32.

6. Paschkes Ronis, Matías. Míreme de frente. Resistir, morir y amar en una residencia geriátrica pública de Buenos Aires. Universidad Nacional de San Martín, 2020.

7. Barrera-Salas M , Morales-Hernández AE , Hernández-Osorio JJ , Inmunosenescencia, Med Int Méx. 2017 septiembre;33(5):696-704.

8. Revista-farmacia-profesional-3-artículo-infeccion-urinaria-el- anciano-13139887.

9. Delgado Mallen P. Infecciones del Tracto Urinario. En: Lorenzo V, López Gómez JM (Eds) . Nefrología al día. Infecciones Urinarias. Disponible en: https://www.nefrologiaaldia.org/255.

10. Idem cita 3.

11. J.M.Cucalón Arenal. M.G.Blay Cortés. Disponible en: http://mgyf.org/actualizacion-en-microbioma-y-microbiota-para-el-medico-de-familia-i/.

12. Cortes-Penfield NW, Trautner BW, Jump RLP. Infección del tracto urinario y bacteriuria asintomática en adultos mayores. Infect Dis Clin North Am . 2017; 31 (4): 673-688. doi: 10.1016 / j.idc.2017.07.002.

13. Idem cita 3.

14. Idem cita 9.

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Infección urinaria en instituciones de larga estancia. Acercamiento al manejo de una patología de alta prevalencia

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