1. Introducción

El envejecimiento es un proceso universal, progresivo, intrínseco, declinante, asincrónico e irreversible, multifactorial y multiforme. Influyen los factores genéticos, socioeconómicos, higiénico-dietéticos y sanitarios.

Debido a la transición demográfica, la población a nivel mundial ha sufrido cambios. En la actualidad se encuentra en un proceso de envejecimiento, debido a diversos factores tales como: la disminución de la mortalidad, el aumento de la esperanza de vida, la disminución de la tasa de natalidad y los movimientos migratorios. Como también los cambios sociales, económicos, culturales, los avances de la medicina, el acceso a la salud, las políticas de salud publica, la jubilación, la urbanización y el mayor nivel educativo producen un aumento de la población adulta mayor de 65 años. Los últimos datos registran que la esperanza de vida ha aumentado aproximadamente 15 años en 4 décadas y se espera un crecimiento 9 veces mayor para el año 2050 [1] (Figuras 1 y 2).

La OMS (Organización Mundial de la Salud) propone “envejecimiento libre de discapacidad“. El envejecimiento de la población produce un aumento de la prevalencia de enfermedades crónicas. Estas enfermedades disminuyen la calidad de vida, generando dependencia y discapacidad, y aumentan los gastos en salud, en los recursos necesarios para su atención, mayor número de internaciones en hospitales, en residencias de larga estadía y cuidadores.

La importancia de implementar políticas públicas que contemplen programas de prevención, tra- tamiento e integración de adultos mayores en la sociedad junto a sus familias. Campañas que promuevan los controles médicos periódicos, el acceso a la salud, la educación. Estrategias de cobertura con equipos multidisciplinarios para retrasar o mitigar la dependencia y proteger la calidad de vida del enfermo y su familia.

La enfermedad de Parkinson es una patología neurodegenerativa, compleja e irreversible, la 2da en frecuencia a nivel mundial luego de la enfermedad de Alzheimer. Se observa un aumento del gasto en salud pública y en el cuidado de la población que cursa la enfermedad de Parkinson, el cual es mayor cuando no se adquieren medidas adecuadas de cuidados profesionales con equipos capacitados para el tratamiento de enfermedades neurodegenerativas complejas. El paciente presenta en forma temprana discapacidad y complicaciones médicas que generan mayor número de internaciones y gastos de recursos en etapas más tempranas de la enfermedad, que reducen su calidad de vida y la de su grupo familiar.

Las políticas de cobertura de salud pública, en los diferentes niveles de atención primaria, secun- daria y terciaria de los enfermos con enfermedad de Parkinson, deberán ser fácilmente accesibles, integradas por equipo de profesionales con un mismo lenguaje de comunicación y el mismo objetivo. Además deben permitir el acceso a médicos geriatras, neurólogos, psiquiatras y psicólogos, kinesiólogos, terapeutas ocupacionales, enfermeros, médicos paliativistas y asistentes sociales, según lo requiera la necesidad de la etapa de la enfermedad que curse el paciente e involucrando a la familia, cuidador principal y sociedad.

Debido a la importancia notada que esto contempla, se desarrolla en los siguientes capítulos la asistencia adecuada para el tratamiento de adultos mayores que se encuentren cursando la enfermedad de Parkinson con una mirada integradora.

2. Prevalencia de enfermedad de Parkinson en el adulto mayor

La población de adultos mayores a nivel mundial se encuentra aumentada por diversos factores, entre ellos: el aumento de la esperanza de vida, la mejoría del acceso a la salud, los medios de difusión, los factores económicos y la progresión de la medicina.

La OMS dice que la enfermedad de Parkinson es la enfermedad neurodegenerativa más frecuente luego de la enfermedad de Alzheimer. Afecta a 1 de cada 100 personas o 1% de la población mundial a partir de los 60 años y 4 a 5% de los mayores de 80 años, con una prevalencia de 300 a 600 casos por cada 100.000 habitantes a nivel mundial [2]. En Europa y Estados Unidos se considera que la distribución es homogénea y de alta prevalencia, y de menor frecuencia en países asiáticos y continente africano [3].

La incidencia de la enfermedad de Parkinson aumentó el doble en 26 años, de 2,5 millones en 1990 a 6,1 millones en 2016. Su mortalidad anual en el año 2016 fue de 211.296 personas. Como consecuencia, aumenta el índice de discapacidad; con una relación hombre:mujer de 1,4:1 y se asoció a poblaciones con mayor nivel económico y mayor industrialización. En Chile la prevalencia de la enfermedad es de 19,9% con un índice de mortalidad de 16,5% y es la región de Latinoamérica con mayor prevalencia. Le siguen Paraguay, El Salvador, Honduras y Guatemala. Los países con menor incremento fueron Argentina, Cuba y Uruguay. En relación con la mortalidad, los índices de mayor a menor registrados son Paraguay, Haiti, Bolivia, Honduras y Chile donde este ultimo lidera el ranking latinoamericano de prevalencia de enfermedad de Parkinson [4]. La relación de frecuencia entre los diferentes sexos es hombre:mujer de 1,5:1, la sobrevida una vez diagnosticada la enfermedad de 11 a 15 años y la mortalidad por complicaciones como la neumonía 11,28%, enfermedades cardiovasculares 12 a 19%, cáncer 12 a 14 años [5].

3. Fisiopatología y anatomía de enfermedad de Parkinson

Fisiopatología

Se produce por la proteína alfa sinonucleína plegada anormalmente, que constituye los cuerpos de inclusión llamados cuerpos de Lewy, produciendo la disminución progresiva de las neuronas dopaminérgicas de la sustancia negra pars compacta del mesencéfalo. Esto lleva a una denervación de las proyecciones dopaminérgicas de la sustancia negra pc hacia el núcleo estriado, lo que altera la fisiología de los ganglios basales.

Como consecuencia se generan signos y síntomas característicos, como son la bradicinesia o lentitud de los movimientos, temblor de reposo, rigidez, y trastornos disautonómicos, que en su conjunto alteran en gran medida la calidad de vida (Figura 3).

Fisiología de la enfermedad del Parkinson

Se produce por una disminución de los niveles de dopamina, que es el principal neurotransmisor. Las estructuras involucradas son los ganglios basales, que son núcleos subcorticales, compuestos por el núcleo estriado (caudado y putamen, núcleo subtalámico, nigroestriatal, y el globo pálido externo e interno), la sustancia nigra estriada se conecta con el núcleo ventrolateral del tálamo. Estas estructuras componen tres circuitos [6] (Figura 4):

• Motor: ganglios basales área dorso lateral, se proyecta sobre área motora primaria y área motora suplementaria.

• Límbico: el área ventromedial de los núcleos que conecta con áreas límbicas corticales.

• Asociativo o cognitivo: el área entre ambos circuitos descriptos constituye circuito asociativo y se proyecta a área prefrontal.

Factores de riesgo

Los factores que predisponen su aparición son ambientales, como la exposición a pesticidas, o factores genéticos. Se han realizado estudios que evidencian mayor frecuencia de casos de Parkinson en pacientes con familiares que presentan esta enfermedad.

Manifestaciones clínicas de la enfermedad de Parkinson

• Los signos característicos de la enfermedad por compromiso de los ganglios basales son: Movimientos hipocinéticos: síndrome parkinsoniano.

• Movimientos hipercinéticos: temblor, corea, balismo, distonías, mioclonías, tics.

Signos y síntomas motores

• Bradicinesia enlentecimiento progresivo de los movimientos voluntarios.

• Temblor de reposo de 4 a 6 Hz asimétrico, principalmente afecta las manos, produciendo el signo de cuenta monedas.

• Rigidez muscular se produce por hipertonía de los músculos de las extremidades, se observa el signo de rigidez en rueda dentada.

• Inestabilidad producida por alteraciones de los reflejos posturales, no es causada por com- promiso visual, vestibular, cerebeloso o propioceptivo.

Síntomas y signos no motores

• Trastornos del habla, disartria, hipocinética, hipofonia.

• Alteraciones autonómicas, constipación, sialorrea, hipotensión ortostática, impotencia, alteraciones de la regulación térmica.

• Trastorno del sueño, insomnio, síndrome de piernas inquietas, sueños vívidos, pesadillas, somnolencia diurna.

• Depresión, es muy frecuente en los períodos avanzados de la enfermedad.

• Demencia subcortical, enlentecimiento del pensamiento, síndrome disejecutivo, apatía [7].

4. Historia de la enfermedad

de Parkinson

En 1817 fue descripta por primera vez por James Parkinson, quien observando seis pacientes publicó un ensayo referido a lo observado. La inestabilidad postural, la bradicinesia y el temblor involuntario, con la tendencia de flexionar el tronco hacia adelante, formaban parte de una misma enfermedad de lenta evolución que produciría incapacidad para deambular y expresarse, generando dependencia. Describió fenómenos no motores como parte de la enfermedad: constipación, sueño, sialorrea, alteraciones de esfínteres (Figura 5).

Posteriormente otros médicos reconocidos como el Dr. Jean Martin Charcot relacionan la rigidez con la enfermedad, diferenciándola de la espasticidad. El patólogo Friederich Lewy, en 1913, describe las inclusiones citoplásmicas de alfa sinucleína localizadas en neuronas del núcleo motor dorsal del nervio vago y del núcleo basal de Meynert, que serían denominadas cuerpos de Lewy. En 1919, Konstantine Treitiacoff denominó a la sustancia nigra describiendo su localización.

En 1960, con el microscopio electrónico se logra conocer la estructura de los cuerpos de Lewy. Arvid Carlsson refiere que el déficit de dopamina es la principal falla neuroquimica de la enfermedad, estudios que seguirían profundizando Birmakmayer y Hornykievicz y más tarde Cotzias, que estudia al precursor del tratamiento, la dopamina [8].

En el año 2003, Braak et al. publicaron estudios seriados sobre cerebros post mortem, logrando estadificar la progresión de la enfermedad con sus síntomas motores y no motores.

En 1997, a través de estudios genéticos, se descubrió la mutación en el gen que codifica la alfa sinucleína que ocasiona una forma dominante de la enfermedad de Parkinson. Se han reconocido 17 genes diferentes que originan formas autosómicas dominantes o recesivas [9].

5. Diagnóstico de enfermedad
de Parkinson

Criterios de inclusión, exclusión y métodos complementarios

Diagnóstico:

El diagnóstico siempre es clínico a través de síntomas y signos:

1. Anamnesis, hc completa a paciente y familiar, cuidador principal.

2. Examen físico completo y estudios complementarios.

3. Criterios de inclusión y exclusión del Banco de cerebros de la Sociedad de Parkinson del Reino Unido (Figura 6).

Enfermedad prodrómica

• Pérdida del olfato.

• Estreñimiento.

• Trastornos del sueño.

Criterios de enfermedad de Parkinson definida:

• Bradicinesia.

• Temblor de reposo.

• Rigidez.

• Alteraciones de reflejos posturales.

Criterios clínicos del Banco de Cerebros
de la Sociedad de Parkinson del Reino Unido

Criterios de apoyo de diagnóstico de enfermedad de Parkinson: tres o más criterios positivos hacen un diagnóstico definitivo

• Comienzo unilateral.

• Temblor de reposo.

• Cuadro progresivo.

• Asimetría persistente que compromete más al lado donde comenzó.

• Respuesta excelente a la L-dopa, 70 a 100%.

• Grave corea inducida por la L-dopa.

• Respuesta a la L-dopa por más de 5 años.

• Curso clínico de la enfermedad de 10 años o más.

Criterios de exclusión:

• Síndrome de ACV o progresión escalonada de síndrome de Parkinson.

• Historia de TEC repetidos.

• Historia de encefalitis.

• Crisis oculogiras.

• Tratamiento con neuroléptico al inicio.

• Mas de un pariente afectado.

• Remisión sostenida.

• Síntomas unilaterales luego de 3 años.

• Parálisis supranuclear de la mirada.

• Signos cerebelosos.

• Compromiso autonómico precoz.

• Demencia precoz con trastornos amnésicos y apraxias.

• Babinski.

• Tumor o hidrocefalia en el tac.

• Falta de respuesta a dosis adecuadas de L-dopa, excluyendo mala absorción.

• Exposición al MPTP.

Banderas rojas

Se refiere a los signos que dicen que podría no tratarse de la enfermedad de Parkinson pero con criterios de apoyo suficientes la podrían diagnosticar.

Algunos ejemplos son:

• Progresión rápida del deterioro de la marcha, en los primeros 5 años.

• Ausencia de alteraciones del sueño.

• Disfunciones autonómicas.

• Estreñimiento, urgencias urinarias.

• Hiposmia o alteraciones psiquiátricas.

• Depresión, ansiedad o alucinaciones.

Exámenes complementarios

El diagnóstico de la enfermedad de Parkinson en clínico. Pero se deben descartar otras causas realizando laboratorios, tomografías, resonancia magnética, de ser posible tomografía con emisión de positrones o la tomografía computarizada con emisión de fotón único del sistema dopaminérgico cerebral (Figura 7).

• Test de la apomorfina.

• Ecografía mesencefálica.

• PET

• Tomografía.

Diagnósticos diferenciales

Parkinsonismos

Los síndromes parkinsonianos atípicos, con clínica diferente al síndrome parkinsoniano clásico. Tienen nula respuesta a la l-dopa, antecedentes llamados banderas rojas [7]. Algunos causantes de parkinsonismos son los siguientes:

• Medicamentoso: metoclorpramida, neurolépticos, amiodarona, ácido valproico
• Tumores: los tumores de encéfalo son los grandes simuladores de otros cuadros se presen- tan, como bradicinesia, demencia, hemiparesia, u otros dependiendo de su localización; los hematomas intracerebrales actúan de igual manera.
• Vasculares: múltiples infartos lacunares, atrofias de múltiples sistemas.
• Psiquiátricos:

  - Demencia por cuerpos de Lewy.

  - Parálisis Supranuclear Progresiva.

  - Enfermedad de Alzheimer.

  • Parkinsonismos postencefaliticos.

  • Enfermedad de Wilson.

  • Corea de Huntington.

  • Hidrocefalia.

  • Temblor esencial.

  6. Fármacos en el tratamiento de la enfermedad de Parkinson

  Objetivos

  Mejorar la calidad de vida creando una estrategia de tratamiento con planificación a largo plazo con evaluaciones periódicas que permitirán la modificacion y adaptación del tratamiento acorde a los cambios del paciente según su evolución y sus necesidades, focalizando la atención en:

  1. Mejorar los síntomas y control del dolor.

  2. Mantener el mayor tiempo posible la funcionalidad.

  3. Prevenir el comienzo de las complicaciones a corto y a largo plazo.

  El enfoque del tratamiento debe ser multidisciplinario e individualizado con la participación activa, trabajo en equipo de diferentes especialidades, médicos especialistas en geriatría, neurología, psicología, psiquiatría, kinesiología fisiatra, fonoaudiología, terapia ocupacional, nutricionista y neurocirugía.

  Tratamiento no farmacológico

  Existen diversas maneras de abordar la enfermedad sin la necesidad de incurrir en fármacos, algunos ejemplos son:

  Educación: se debe enseñar al paciente y a su entorno familiar las características de la enfermedad, para lograr mayor adherencia al tratamiento. Preservar las funciones durante el tiempo más prolongado posible, mejorando su calidad de vida.

  Nutrición: evitar desnutrición, adecuar dieta con aportes calóricos y proteicos, vitaminas, necesarios para mantener la función, y que además aporten alimentos ricos en fibras para evitar constipación, adecuar su consistencia según estadio de enfermedad para evitar broncoaspiraciones.

  Kinesiología motora: mantener la movilidad, y poder realizar las actividades de la vida diaria.

  Fonoaudiología: destinado a mejorar la capacidad del habla, con rehabilitación, y técnicas espiratorias que mejoran la capacidad respiratoria y contribuyen a la fonación de la palabra.

  Terapia ocupacional: ayuda a mantener la coordinación de los movimientos, logrando mantener las actividades de la vida diaria, con diferentes estrategias, estimula la actividad mental y física.

  Asistencia psicológica: aceptación de la enfermedad, depresión, afrontamiento, ansiedad, trastornos sexuales, apatía, inhibición social, problemas del comportamiento.

  Tratamiento farmacológico

  El tratamiento se debe iniciar cuando comience la discapacidad funcional que produzca:

  - Amenaza de pérdida de empleo.

  - Amenaza de pérdida de la habilidad para el manejo de asuntos sociales y o financieros.

  - Alteraciones significativas de las actividades de la vida diaria.

  - Trastornos de la marcha y de la estabilidad postural.

  • Fármacos anticolinérgicos

  - Levodopa, se aumenta gradualmente la dosis utilizando combinaciones que prolongan su biodisponibilidad.

  - Levodopa carbidopa/bencerazida.

  - Levodopa carbidopa/entacapone.

  • Agonistas dopaminérgicos

  - Pramipexol

  - Ropinirol

  - Rotigorine

  • Inhibidores de la MAO B

  - Selegilina

  - Rasagilina

  • Bloqueantes de NMDA

  - Amantadina

  • Anticolinérgicos

  - Trihexifenidilo

  Elección de medicación

  1. Si el paciente no presenta deterioro cognitivo

  - IMAO

  - Rasagilina

  - Selegilina

  2. Si el paciente presenta deterioro cognitivo asociado

  - Levodopa

  La levodopa es la droga más potente y eficaz para el tratamiento de la enfermedad de Parkinson. Mejora la función motora, permitiendo que el paciente pueda realizar actividades de la vida diaria y permanecer en su empleo. Su uso disminuye la mortalidad, tiene un metabolismo extenso en la periferia y después de 5 años de tratamiento el 50 % de los pacientes presentan fluctuaciones motoras o disquinesias. Por otro lado, no trata todos los síntomas como los fenómenos de freezing, inestabilidad postural, disfunción autonómica y demencia. No detiene la progresión de la enfermedad. Las complicaciones a largo plazo son las fluctuaciones en la respuesta como, por ejemplo, los fenómenos siguientes:

  - Deterioro de fin de dosis (Figuras 8 y 9).

  · Fenómeno Off/On.

  · Períodos Off resistentes.

  · Freezing.

  · Menor respuesta vespertina

  · Retraso en el On.

  - Fenómenos de pico de dosis.

  · Bifásicas d-i-d.

  · Distonía en On / en Off.

  · Psicosis dopaminérgica.

  Tratamiento de deterioro de fin de dosis

  Fraccionar levodopa, o aumentar la dosis, adicionar agonista dopaminérgico, inhibidores de la COMT entacapone. Cambiar de agonista dopaminérgico de LP, rasagiline.

  Tratamiento de pico de dosis

  Son muy frecuentes, consisten en movimientos coreicos en cara, cuello, extremidades y tronco. Buena respuesta a amantadina, la fisiopatogenia se produce por estimulación pulsátil sobre un estriado desnervado, altas concentraciones de L dopa.

  Agonistas dopaminérgicos

  Son aquellos que estimulan de manera directa a los receptores D. Los mismos tienen acción independiente de la dopamina almacenada. La vida media es mayor a la L dopa y tiene baja incidencia de fluctuaciones y discinesias. Además, retrasa la aparición de las complicaciones por L dopa pero produce efectos neuropsiquiátricos frecuentes, alucinaciones y psicosis. Puede producir fibrosis pulmonar, eritromelalgia y edema de miembros inferiores. No previenen completamente las complicaciones motoras generadas por la dopa y no detienen la progresión de la enfermedad.

  Inhibidores de la COMT

  Inhiben la degradación periférica de la L dopa por la COMT, aumentando los niveles plasmáticos de la levodopa. Mejora la fluctuaciones motoras, reduce el tiempo off y aumenta el tiempo on produciendo menor necesidad de dosis diaria de L dopa.

  Inhibidores de la MAO

  La rasagilina es un IMAO-B irreversible 10 veces más potente que la selegiline. Esta inhibe el metabolismo de la dopamina cerebral, y puede producir insomnio, alucinaciones, náuseas, interactúa con ADTC y con IRSS.

  Antiviral

  La amantadina es el efecto antiparkinsoniano que se usa en tratamiento de disquinesias de pico de dosis y su mecanismo de acción es aumento de la liberación de dopamina. Inhibe la recaptación de catecolaminas, agonista dopaminérgico y bloqueo de receptores de NMDA. Puede producir efectos no deseados autonómicos y psiquiátricos.

  Inhibidor de la acetilcolinesterasa
  y de la butirilcolinesterasa en el SNC y SNP

  La rivastigmina aumenta los niveles de acetilcolina y mejora la confusión, agitación, memoria y actividades de la vida diaria en pacientes con deterior cognitivos.

  Tratamiento quirúrgico

  Las indicaciones del tratamiento quirúrgico se dan en caso de que se presenten las siguientes complicaciones:

  • Resistencia al tratamiento.

  • Calidad de vida dañada.

  • Edad menor de 72 años.

  • Ausencia de demencia o de criterio de Parkinson atípico.

  • Padecer alguna enfermedad con complicaciones.

  Se excluyen del tratamiento quirúrgico los pacientes con enfermedades psiquiátricas o con problemas graves de enfermedad.

  La estimulación cerebral profunda es la técnica quirúrgica más utilizada en el tratamiento de Parkinson para los síntomas motores y no motores, con un marcapaso subcutáneo implantado que se conecta a uno o más electrodos colocados en áreas especificas del cerebro como la sustancia nigra estriatal, el globo pálido, el núcleo ventral intermedio del tálamo, que mediante diferentes impulsos de repolarización y polarización modificarán el potencial de acción neuronal. Es de alto costo e implica seguimiento estricto en consultorio [10].

  7. Estadios de enfermedad de
  Parkinson, evolución (Figura 10)

  Estadio I - Leve

  • Es unilateral.

  • Sin limitaciones funcionales.

  Estadio II - Moderado

  • Predomina de un lado, pero suele ser bilateral.

  • Compromete postura y marcha.

  Estadio III - Moderadamente grave

  • Presenta bradicinesia generalizada.

  • Presenta deterioro funcional parcial.

  Estadio IV - Invalidez parcial

  • Incapacidad hipocinesia.

  • Rigidez.

  • Festinación y propulsión.

  • Incapacidad funcional

  Estadio V - Invalidez completa

  • Incapacidad para pararse y caminar.

  • Requiere atención en actividades de la vida diaria.

  8. Síndromes geriátricos
  y enfermedad de Parkinson

  Síndrome geriátrico

  Los síndromes geriátricos son un conjunto de problemas de salud o disminución de las capacidades fisiológicas de múltiples sistemas u órganos en un individuo adulto mayor y que se acompañan de múltiples factores de riesgo. Se evidencian como un problema o discapacidad pero es la consecuencia de múltiples causas subyacentes, sumatorias o concomitantes que son difíciles de diagnosticar (Figura 11).

  Inestabilidad

  El 87% de los pacientes con enfermedad de Parkinson sufren caídas, 81% tienen fenómenos de imantación, que no responden a la medicación. El compromiso de la marcha produce mayor perdida de la fuerza muscular.

  La falta de equilibrio y reflejos posturales hace que el eje posicional se encuentre alterado con la cabeza y el tronco inclinados hacia adelante, las rodillas, caderas y codos con ligera flexión. La marcha se torna festinante, con pasos muy cortos y veloces, con el centro de gravedad hacia adelante lo que obliga a buscar el equilibrio.

  Las caídas son frecuentes sobre todo al progresar la enfermedad; esto causa lesiones traumáticas y alteraciones de la conducta, fobia por temor a caerse.

  Inmovilidad

  Con la progresión de la enfermedad, las manifestaciones motoras se van acentuando. Con la mayor denervación dopaminérgica se disminuye más notablemente los niveles de recaptación y almacenamiento de la levodopa ingerida.

  Comienzan las complicaciones medicamentosas como las siguientes:

  • los fenómenos de fin de dosis, cuando la dosis no cumple con su efecto hasta la toma de la siguiente dosis;

  • las alteraciones producidas por fenómeno de pico de dosis, donde se producen las disquinesias dolorosas, bloqueos matutinos, fenómenos de on off, que se acompañan de fluctuaciones no motoras, como ansiedad, insomnio, sudoración profusa, bradipsiquia, acatisia.

  El 75% de los pacientes presentan trastornos de la marcha que incluyen fenómenos de congelamiento, inestabilidad y caídas. El fenómeno de bloqueo de la marcha o imantación o freezing se produce en un 30% de los pacientes, se acentúa más en etapas avanzadas de la enfermedad. Esto se agudiza en lugares estrechos, o por causa de estrés o de distracción; puede ser al comienzo de la marcha o al caminar. La inmovilidad producida por la rigidez, los fenómenos off, las dicinesias y distonías más los movimientos coreicos que se suman en estadios avanzados de la enfermedad, el dolor musculoesquelético y radicular. La pérdida de peso producida por probable compromiso de hipotálamo y trastornos deglutorios causan que se produzca sarcopenia y disminución de la función y de la fuerza muscular [12].

  Incompetencia mental

  Se realiza diagnóstico mediante la confección de la historia clínica, con varias entrevistas siempre acompañados de cuidador principal, examen físico y evaluación mental y utilización de diversos test.

  La enfermedad de Parkinson produce trastornos cognitivos heterogéneos, en una amplia gama de dominios cognitivos. Y se observa declive cognitivo respecto al funcionamiento anterior, que altera las actividades de la vida diaria.

  Los estudios evidencian alteraciones en la atención, memoria de trabajo, velocidad de procesamiento de la información, funciones ejecutivas, memoria episódica, capacidades visoespaciales, visoconstructivas y del lenguaje o fluencia verbal.

  Los daños cognitivos se producen por una marcada atrofia cortical a predominio fronto parietal y subcortical difusa, atrofia de sustancia gris mesopontina dorsal, generando hipoperfusión occipital y disminución de la captación de dopamina en los ganglios de la base, hipometabolismo en los ganglios de la base, cerebelo y corteza cerebral e hipoperfusión en corteza occipital, se puede evidenciar realizando una tomografía con emisión de positrones. Se observa disminución de la captación de dopamina estriatal, generando una alteración global y local de la conectividad en la atrofia de la sustancia blanca en lóbulo frontal, parietal medial, temporales y áreas de asociación visual [13].

  Según dos criterios actuales:

  1. Se utilizan algunos test abreviados.

  2. Se realiza una exploración amplia de dos test que incluyan evaluación de atención, memoria de trabajo, velocidad de procesamiento de la información, función ejecutiva, memoria episódica, lenguaje, habilidades visoespaciales.

  Los déficits más frecuentes son: fluencia verbal semántica y la copia de los pentágonos en el MMSE. El 91 a 95% de las demencias se caracterizan por ser de múltiples dominios por afectación de la vía dopaminérgica a nivel cortical y subcortical.

  Es de utilidad la clasificación de tipo de demencia en el Parkinson, que puede ser:

  • Cortical - posterior

  • Fronto subcortical

  • Mixto

  El paciente se caracteriza por déficit en distintos dominios cognitivos como los siguientes:

  • Atención: pobre rendimiento atencional, puede fluctuar en el trascurso del día.

  • Funciones ejecutivas: enlentecimiento mental, incapaz de iniciativas, planificación, formación de ideas.

  • Funciones visoespaciales: incapaz de realizar acciones que requieran percepción, construcción y orientación visoespacial.

  • Memoria: no retiene nueva información, puede responder con pistas o ayuda.

  • Lenguaje: cuesta comprender frases complejas, u olvidos de palabras.

  • Conducta: apatía, cambios en la personalidad, alucinaciones, delirios, somnolencia diurna.

  Los test más utilizados son Addenbroke’s cognitive examination-revised (ACE-R), Mattis Dementia rating scale-2nd version (DRS-2), Montreal cognitive assessment (MoCa), Parkinsons disease - cognitive rating scale (PD-CRS) [14].

  Depresión

  La depresión se presenta en el 60% de las personas con enfermedad de Parkinson, como consecuencia de dos factores:

  1. La misma base neurobiológica con compromiso de corteza frontal, temporal y núcleo caudado. Con alteración de neurotrasmisores dopaminérgicos, serotoninérgicos y noradrenérgicos.

  2. Relacionado con la calidad de vida, la pérdida de funciones, la soledad, la disminución de poder comunicarse, generando dependencia y discapacidad y el aumento del dolor musculoesquelético que acompaña a la enfermedad.

  Las terapias conductuales, la medicación antidepresiva, y especialmente la medicación dopaminérgica produce una respuesta favorable a la depresión y mejora los síntomas motores, como el pramipexol [15].

  El ánimo depresivo y la falta de interés del autocuidado del paciente con enfermedad de Parkinson se asocian a fragilidad, que produce un aumento de la vulnerabilidad en especial en estos pacientes y se observa en un 15% de personas mayores de 65 años. Para su evaluación se utilizaron escalas Yesavage, de Barthel, Mini Mental test, Lawton y Brody, y la historia clínica.

  Según un estudio Coppadis en España se analizaron a 663 pacientes en 35 hospitales y registraron depresión en el 50% en menos de 5 años, 33,3% entre 5 a 10 años, 16,6% con 10 o más años de evolución con síntomas de Parkinson. Se observó que 1 de cada 2 pacientes tenía depresión y 1 de cada 3 depresión mayor. Se analiza que todos los pacientes de Parkinson con sus diferentes estadios sufrirán depresión y trastorno de su calidad de vida.

  Se ha trabajado para demostrar que con la atención de enfermería estos pacientes disminuyen la fragilidad y el trastorno depresivo.

  Incontinencia urinaria

  Los pacientes con enfermedad de Parkinson presentan disfunción urinaria entre 50 a 90%. Los síntomas aumentan con la gravedad de la enfermedad. Los pacientes presentan en primera fase de la enfermedad nicturia precoz. Luego aumenta la frecuencia y debilidad del chorro urinario. Aparece la urgencia miccional durante el día. Finalmente comienza con incontinencia urinaria, producida por la hiperreflexia del detrusor [16].

  Estreñimiento

  La constipación puede ser un marcador temprano de la enfermedad, y empeora con el transcurso de la misma; podría deberse a la inclusión de los cuerpos de Lewy en los plexos de Meissner y Auerbach. Los fármacos anticolinérgicos agravan la constipación [17].

  Disfunción sexual

  Los fenómenos del sistema nervioso autónomo producen una disfunción eréctil del varón, que puede mejorar con sildenafilo, con vigilancia de la presión arterial.

  Úlceras por presión

  El paciente con inmovilidad en las etapas finales de la enfermedad tiene una incidencia y pre- valencia alta. Se estima que 63.000 personas presentan UPP; el más alto porcentaje se encuentra en hospitales y el 95% se podrían haber prevenido, con trabajo de equipo multidisciplinario. El mecanismo fisiopatológico sería por aumento de la presión sobre determinada región del cuerpo que se produce contra otra superficie, generando compresión, isquemia en dicha zona por presión que supera la presión capilar media de 20 mmHg, humedad y temperatura y el tiempo que dure esta situación. Puede ser por cizallamiento o fricción. Produce necrosis de epidermis, dermis, tejido subcutáneo, músculos y huesos. Se puede prevenir con rotación, colchones antiescaras, El uso de ácidos grasos hiperoxigenados es un tratamiento ampliamente utilizado junto con los ácidos grasos insaturados, ácidos orgánicos o diversos compuestos fitoquímicos con actividad antioxidante [18]. En Inglaterra se analizó que el gasto aumentado de los cuidados que genera esta complicación abarco el 4% del presupuesto nacional del sistema sanitario.

  Las escaras se clasifican según sus características en diversos estadios:

  • Estadio I: La piel se encuentra intacta, decoloración que a la digitopresión no cambia las características.

  • Estadio II: Pérdida parcial del grosor de dermis y epidermis, con herida de poca profundidad con ampollas o abrasión.

  • Estadio III: Lesión necrótica que muestra tejidos grasos.

  • Estadio IV: Lesión con tendones músculo e inclusive el hueso.

  La prevención es la medida más eficaz, que mejora la calidad de vida. Los cuidados de la piel, mantenerla limpia, seca e hidratada, sin humedad, disminuyéndola presión en centros de apoyo, mediante la utilización de colchones antiescaras, rotación, almohadas, ácidos grasos como ácido linoleico, pero toda medida debe ser acompañada de alimentación adecuada con un alto contenido de proteínas repartidas en el transcurso del día.

  Iatrogenia y polifarmacia

  Los efectos adversos de los medicamentos pueden producir internaciones hospitalarias en un 10% en pacientes octogenarios; el 25% sufrirá efectos adversos graves y el 50% pueden fallecer. La edad avanzada, la pluripatologia, la polifarmacia, la falta de apoyo familiar y las indicaciones inadecuadas contribuyen a la iatrogenia por medicamentos.

  Los cambios en el organismo de un adulto mayor producen un cambio en la farmacocinética y farmacodinamia. Producen concentraciones elevadas plasmáticas por sobredosificación directa o indirecta por la disminución del peristaltismo gastrointestinal, disminución del flujo sanguíneo gastrointestinal y hepático, disminución del agua corporal, el aumento de la masa grasa, la disminución de la masa hepática y la tasa metabólica, asociado a cambios endocrinos, disminución de proteínas, disminución del filtrado glomerular y de la función tubular.

  El aumento a la sensibilidad por reacciones inmunológicas o por cito-toxicidad.

  Los tratamiento prolongados con corticoides, antiinflamatorios no esteroides en insuficiencia renal.

  • Efectos adversos de los fármacos:

  • La levodopa puede ocasionar: hipotensión ortostática, náuseas, delirium.

  • Los anticolinérgicos pueden ocasionar estreñimiento, sequedad de piel y mucosas, alteraciones de la marcha.

  Las interacciones farmacológicas como L-dopa, psicofármacos asociados a anthipertensivos, pueden potenciar el efecto produciendo hipotensión ortostática.

  Se contraindica asociar antidepresivos ISRS con selegilina por potenciar el efecto serotoninérgico [19.]

  Debido al mal uso de medicamentos ha surgido la necesidad de desarrollar una serie de estrategias que permitan identificar los problemas relacionados con el medicamento y sus consecuencias. La concurrencia a servicios médicos es más frecuente, suele causar mayor número de indicaciones, que deben ser revisadas teniendo en cuenta los cambios fisiológicos, efectos adversos, la interacciones medicamentosas. Se formularon criterios de stop/start para detección de medicación inapropiada, evaluación de la calidad de la prescripción y facilitar la comunicación.

  Fármacos, mecanismo de acción:

  • Levodopa (L-dopa). Precursor del neurotransmisor dopamina

  • Agonistas dopaminérgicos directos:

  - Ergolínicos (bromocriptina, lisurida, pergolida, cabergolina).

  - No ergolínicos (apomorfina). Aumentan la actividad dopaminérgica.

  • Amantadina. Aumenta la liberación de dopamina.

  • IMAO-B (selegilina), I-COMT (entacapone, tolcapone). Inhiben la degradación de L-dopa y dopamina.

  • Anticolinérgicos de acción central. Disminuyen la actividad colinérgica.

  El entacapone inhibe la degradación de L-dopa y dopamina anticolinérgicos de acción central, disminuyen la actividad colinérgica. En el Parkinson la sustancia nigra se encuentra disminuida, hipofuncionante, con disminución de los niveles de dopamina, las medicaciones centran su objetivo en estimular receptores dopaminérgicos y bloqueo de la via colinérgica.

  Se observa en la atrofia gástrica o en cuadros de gastritis por Helicobacter pilory o en enfermedad de mala absorción, como la celiaquía, la disminución de absorción de L dopa, siendo efectiva la administración parenteral de levodopa o de la apomorfina.

  Parkinsonismo iatrogénico

  Se observa el creciente número de pacientes con parkinsonismo medicamentoso, más frecuente en mujeres, que en hombres.

  Las medicaciones responsables son:

  • Sulpirida, amlodipina, escitalopram, sertralina, que produciendo síntomas de rigidez muscular, temblor, pérdida de equilibrio y lentitud de movimientos.

  • Antipsicóticos o neurolépticos:

  - Típicos: clorpromacina, flutfenazina, haloperidol, droperidol, loxapina, clotiapina, pimozida, etc. Antipsicóticos o neurolépticos.

  - Atípicos : Sulpirida, olanzapina, amisulpirida, risperidona, clozapina, quetiapina, etc.

  • Antieméticos, procinéticos: metoclorpramida, cleboprida, domperidona.

  • Fármacos que actúan sobre SNC: tetrabenacina.

  • Antagonista de calcio: amlodipina, manidipina, cinaricina, flunaricina, verapamilo, dialtiacem.

  • Antiulcerosos: antagonistas h2: cimetidina; analgésicos: AINE indometacina.

  • Antidepresivos: SRS fluoxetina, sertralina, paroxetina, citalopram, escitalopram.

  • Antiarrítmicos: amiodarona.

  • Antiepilépticos: ácido valproico, fenitoína.

  9. Evaluación gerontogeriátrica integral

  La valoración gerontogeriátrica integral es útil para la evaluación y tratamiento de los pacientes con enfermedad de Parkinson.

  Comprende todas las áreas: físico, cognitivo, psicológicas y social. Mediante la planificación de estrategias de tratamiento a largo plazo, para que el paciente retrase el deterioro físico y cognitivo evitando la discapacidad en etapas tempranas de la enfermedad y pueda mantenerse activo dentro de su grupo familiar y en la sociedad.

  Evaluando los cambios en el tipo de atención necesaria acorde a los requerimientos de cada etapa de enfermedad que curse el paciente.

  Utilizando herramientas que permiten una comunicación fácil, objetiva, controlando la evolución, los progresos o la falta de respuesta por un equipo interdisciplinario y multifacético que abarque todos las áreas.

  En la enfermedad de Parkinson se presentan complejos problemas debido a su naturaleza neurodegenerativa, progresiva, con signos y síntomas motores y no motores.

  Evaluación de la autopercepción

  El paciente con enfermedad de Parkinson tendrá una evolución progresiva hacia la pérdida de las funciones de las actividades de la vida diaria, que mediante la intervención de equipo multidisciplinario podría retrasarse, mejorando la calidad de vida.

  Evaluación de actividades de la vida diaria. Índice de Katz

  Es la escala más utilizada para evaluar el nivel funcional de los pacientes, su evolución y su respuesta al tratamiento. Evalúa 6 funciones básicas que indican independencia o grado de dependencia.

  • Lavado

  • Vestido

  • Uso de retrete

  • Movilización

  • Continencia

  • Alimentación

  Indice de Barthel

  Esta escala es más completa, mide 10 actividades con puntaje de 0 a 100, permite distinguir cambios evolutivos y predice mortalidad, ingreso hospitalario, discapacidad.

  • Baño

  • Vestido

  • Aseo personal

  • Uso de retrete

  • Traslados cama sillón

  • Subir o bajar escaleras

  • Continencia urinaria

  • Continencia fecal

  • Alimentación

  Dependencia total, puntaje inferior a 20, paciente con Parkinson en estadio avanzado de la enfermedad.

  Dependencia grave, puntuación de 20 a 35, compromiso importante de las funciones. Dependencia moderada, puntuación de 40 a 55

  Dependencia leve, igual o mayor de 60, primeros estadios de la enfermedad

  Evaluación de las actividades instrumentales de la vida diaria. Escala de Lawton y Brody

  En este caso se miden las habilidades que tiene un paciente para realizar tareas que lo relacionan con el medio externo y lo hacen independiente.

  • Uso de teléfono

  • Ir de compras

  • Preparar la comida

  • Realizar tareas del hogar

  • Lavar la ropa

  • Utilizar trasporte

  • Controlar la medicación

  • Manejar dinero

  Puntuación: 8 puntos máxima dependencia, de 8 a 20 requiere ayuda, más de 20 requiere ayuda para alguna de las funciones.

  Esta escala es de mucha utilidad para evaluar si el paciente puede vivir solo o requiere un cuidador permanente. En la enfermedad de Parkinson, según su estadio, se evaluara la necesidad de cuidador principal para estas tareas. Con la intervención de rehabilitación y terapia ocupacional se mantendrán las funciones por más tiempo, mejorando la calidad de vida.

  Sarcopenia en enfermedad de Parkinson

  La sarcopenia es un proceso biológico del envejecimiento en el cual por diversos factores se produce una disminución de la masa muscular, la fuerza y la función, lo que genera disminución en las actividades de la vida diaria. Y por consecuencia, disminuye la calidad de vida.

  Factores de riesgo

  La edad avanzada, el sexo, consumo insuficiente de proteínas, bajo nivel de actividad física, enfermedades crónicas, disminución hormonas sexuales y sedentarismo producen disminución de número y tamaño de miofibrillas aumentando la infiltración de ácidos grasos y colágeno con trastornos en la contracción muscular.

  En la enfermedad de Parkinson, este proceso se acelera por aumento del gasto energético metabólico en reposo y habitualmente la falta de ingesta proteica, por dificultades de deglución, sialorrea o por depresión. El sedentarismo también contribuye a este proceso debido a la inmovilidad que se genera por la rigidez, la bradicinesia, e inestabilidad.

  En la enfermedad de Parkinson es muy frecuente la presencia de sarcopenia. Las cifras a nivel mundial son de 50 millones de personas que cursan la enfermedad de Parkinson asociada a sarcopenia, Se estima que en los próximos 40 años el porcentaje será mayor.

  Evaluación de sarcopenia

  Evaluación de la masa muscular

  • Estudios radiológicos, DEXA la absorciometría radiológica que diferencia entre el tejido adiposo, mineral óseo y magro, de cuerpo entero y no es trasladable.

  • Bioimpedancia, calcula el volumen de masa corporal magra y grasa , es portátil y económico.

  • Cantidad total o parcial de potasio por tejido blando sin grasa, se calcula musculo esquelético que contienen mas del 50 % de la reserva de potasio corporal total.

  • Las medidas antropométricas, circunferencia del brazo y pliegues cutáneos para calcular la masa muscular no han sido exactos para definir el diagnóstico de sarcopenia, por los cambios producidos por el envejecimiento de pérdida de la elasticidad cutánea y aumento de los adipocitos.

  • Tomografía y resonancia magnética nuclear, implica la movilización del paciente y un mayor gasto económico.

  Evaluación de la fuerza muscular

  • Fuerza muscular de prensión manual isométrica, que está directamente relacionada con la fuerza muscular de las extremidades inferiores, el momento de extensión de la rodilla y el área muscular transversal en la pantorrilla, esta prueba tiene relación lineal entre la fuerza de prensión basal y la presencia de discapacidad con respecto actividades de la vida diaria.

  • Flexoextensión de rodilla; se mide la fuerza aplicada al tobillo en un paciente sentado con respaldo recto, la pierna sin apoyar y la rodilla flexionada en 90°, su uso limitado.

  Evaluación de la función

  • Velocidad de la marcha, es normal si se encuentra por encima de 0,8 metros por segundo. la velocidad de la marcha disminuida es un marcador de fragilidad y discapacidad, aumentando el riesgo de caídas y deterioro funcional.

  • La escala de levántate y anda minutada, no debe ser superior a 15 segundos y es un predictor de caídas.

  • Escala de Tinetti, más completa, que mide el equilibrio, sentado y en bipedestacion.

  Fragilidad

  La fragilidad es la disminución de las reserva funcional y resistencia a los estresores, debido al declive acumulado en múltiples sistemas fisiológicos que originan pérdida de la capacidad homeostática y vulnerabilidad a eventos adversos. que producirán dependencia y discapacidad (Figura 12).

  Linda Fried describe la fragilidad por la presencia de algunos de cinco criterios, enumerados sobre una población libre de discapacidad, con variables definidas, que indican un alto porcentaje de dependencia y discapacidad: fatiga crónica autorreferida, debilidad, inactividad, disminución de la velocidad de la marcha y pérdida de peso corporal.

  Evaluación de fragilidad

  Criterios de Linda Fried

  Fried y cols. (2001) han propuesto un fenotipo de fragilidad, siendo positivo con 3 o más de estos componentes:

  • Fuerza de prensión palmar (menos del 20 % en la mano dominante).

  • Fatiga/paciente exhausto (respuesta positiva).

  • Menos activo físicamente (menos de 20% del gasto calórico)

  • Marcha lenta (menos de 20% para caminar de 3 a 6 metros)

  • Pérdida de peso no intencional (4.5 kg/año)

  Escala FRAIL

  • Fatiga.

  • Resistencia, no puede subir escaleras.

  • Aeróbica, capacidad; no puede caminar una cuadra.

  • Illnes, más de 5 enfermedades.

  • Loss of weight, pérdida de 5 o más kilos.

  Puntuación: 1 o 2 puntos, paciente prefrágil; 3 puntos o más, paciente frágil.

  Escala SOF

  Esta escala valora 3 criterios: La pérdida de peso de 5% en los últimos tres meses, incapacidad para levantarse de una silla cinco veces, energía reducida.

  Puntuación: 0 puntos es un paciente robusto; 1 punto, paciente prefrágil; 2 o 3 puntos se considera un paciente frágil.

  Factores predisponentes

  Estos son la disminución del nivel hormonal, de la vitamina D, la pérdida masa muscular, los procesos proinflamatorios, el deterioro cognitivo, inmunitario, endocrino y musculoesquelético.

  Las comorbilidades con compromiso de la movilidad involucrando al sistema nervioso central y periférico, enfermedades crónicas y degenerativas como el Parkinson.

  El nivel educativo bajo asociado a nivel de vida socioeconómico bajo contribuyen a fragilidad.

  La fragilidad genera que el individuo se torne vulnerable a la pérdida de independencia y se encuentre en situación de discapacidad.

  Aumentando la probabilidad de eventos adversos, caídas, hopitalizaciones, internaciones en hogar de larga estadía, depresión, inmovilidad, úlceras por presión, incremento de la mortalidad.

  En la enfermedad de Parkinson se presentan complejos problemas debido a su naturaleza neurodegenerativa, progresiva, con signos y síntomas motores y no motores.

  Presencia de comorbilidades

  La escala de Charlson

  Para evaluar la complejidad del paciente que podría presentar otras enfermedades con compromiso cerebrovascular, diabetes, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, insuficiencia cardíaca o cardiopatía isquémica, demencia, enfermedad arterial periférica, insuficiencia renal crónica y cáncer, esta escala considera ausencia de morbilidad de 0 a 1 punto, baja comorbilidad 2 puntos, y alta comorbilidad de 3 o más puntos o enfermedades.

  Evaluación de los sentidos

  • Evaluación visual.

  • Evaluación auditiva.

  Evaluación de las funciones físicas

  Estas pruebas serán de gran utilidad en la evolución de la enfermedad de Parkinson al predecir alto riesgo de caídas. Es de importancia analizar el equilibrio y la marcha.

  Evaluando: la cadencia, el balanceo, la rotación de la pelvis cadera y rodilla, el ángulo del pie en el suelo, la base de sustentación, la longitud del paso y de la zancada, la velocidad de la marcha y el análisis de las fases de la marcha que son el despegue, avance y el apoyo en el suelo.

  En qué grado se encuentran afectados el equilibrio, los reflejos posturales, los músculos, evaluando siempre los componentes estáticos (60%) y dinámicos (40%) de la marcha.

  Evaluación del equilibrio

  • Test del alcance funcional: el paciente debe extender el brazo todo lo que sea posible sin mover los pies, debe alcanzar 10 cm, un valor inferior predice caídas y falta de equilibrio (Figura 13).

  • Test de Romberg: con los pies juntos, en tándem y en semitánden, el paciente debe permanecer 10 segundos con los ojos abiertos y cerrados, los enfermos con trastornos propioceptivos o vestibulares pierden estabilidad al cerrar los ojos.

  • Evaluación cronometrada unipodal: se mide el tiempo que dura el paciente en un pie, menos de 5 segundos es predictor de caídas.

  Evaluación de la movilidad

  Escala de la marcha

  Mide el grado de movilidad: 0, no camina o lo hace ayudado por 2 personas; 1, camina con gran ayuda de una persona; 2, camina con ligero contacto físico con 1 persona; 3, camina con supervisión; 4, camina independiente en llano, no salva escaleras; 5, camina independiente y salva escaleras.

  Pruebas de traslados

  Mide la capacidad de subir o bajar de una camilla, incorporarse de diferentes sillas, entrar o salir de la cama.

  Velocidad de la marcha

  Cronometrar la caminata de 6 a 8 metros siendo el valor de corte de 0,8 m/segundo; es un parámetro marcador de discapacidad (Figura 14).

  ç

  Test de Lázaro, levantarse y andar, minutado

  El paciente se debe levantar de una silla sin apoyar los brazos, caminar 3 metros, girar y retornar a sentarse, debe ser igual o inferior a 10 segundos el tiempo en realizarse esta prueba si es mayor a 20 segundos indica alto riesgo de caídas.

  Escala de dismovilidad de Dinamarca

  Consta de 5 etapas con dos subescalas, que describen cómo el enfermo va perdiendo su capacidad de caminar, de sentarse, de salir solo hasta llegar a la cama y gradualmente perder los movimientos hasta quedar totalmente postrado sin capacidad para hablar o expresarse.

  Evaluación del rendimiento físico

  Las SPPB

  Serie corta de ejercicios de rendimiento físico que evalúa el equilibrio, la marcha, la fuerza y la resistencia mediante las pruebas de Romberg con pie juntos, tándem y semitándem y la velocidad de la marcha, y la capacidad de levantarse de una silla 5 veces seguidas, cronometrándolas.

  La velocidad de la marcha

  Se realiza en una caminata de 6 metros cronometrada y es altamente predictiva de discapacidad, porque se halla en relación directa no lineal entre la fuerza de las piernas y la velocidad de la marcha, siendo el valor normal entre 1 a 0,8 metros/segundo.

  Prueba de levantarse y andar, test de Lázaro

  Esta prueba mide coordinación, balance, fuerza de miembros inferiores, capacidad de girar, integra capacidad funcional balance y velocidad de la marcha, se considera normal menor o igual a 10 segundos, mayor a 20 segundos tiene riesgo de caídas elevado.

  La escala de Tinetti

  Es una prueba de observación directa de equilibrio sentado, levantarse, intentos para levantarse, equilibrio en bipedestación inmediata, equilibrio en bipedestación, empujar, ojos cerrados, vuelta de 360º, sentarse. Objetiva el equilibrio y la marcha, detecta riesgo de caídas, el puntaje máximo es de 28 puntos y el punto de corte, de 20 puntos, es riesgo de caídas.

  Las MEBE

  Se refiere a una serie de pruebas en que se evalúa a una persona en forma objetiva con criterios predeterminados y según el número de repeticiones y el tiempo utilizado para su realización, es altamente predictiva de deterioro funcional, institucionalización y mortalidad. En muchos pacientes que conservan la actividad de la vida diaria esas pruebas se encuentran alteradas.

  Evaluación de estado funcional

  La escala de Karnofsky

  Esta escala mide el performance de estado funcional, describe si el paciente es capaz de trabajar o de realizar tareas de cuidado a sí mismo, hasta tornarse dependiente, muy enfermo y requerir el control médico permanente.

  Ecog

  Esta escala describe a un paciente activo, luego restringe su actividad física, incapaz de realizar trabajos, autocuidado limitado y completamente discapacitado. Estas escalas refieren del estado de salud en general y las actividades que puede o no hacer, tiene implicancias pronósticas, evalúa autocuidado y autonomía.

  Evaluación de probabilidad de caída

  Escala de Morse

  Esta escala mide caídas recientes, otros diagnósticos secundarios, ayudas para deambular, vía endovenosa, deambulación, estado mental, conciencia.

  Escala de Dowton

  Escala que evalúa las caídas previas, medicación, déficits sensoriales, estado mental, deambulación, determina qué cuidados requiere de enfermería para evitar caídas.

  Evaluación de función cognitiva

  El paciente con Parkinson puede presentar trastornos cognitivos leves que pueden evolucionar a demencia, tales como olvidos, pérdida de la memoria, progresión lenta a demencia, con episodios de alucinaciones y trastornos de conducta.

  La importancia de la evaluación cognitiva es que nos permite saber el estado cognitivo basal y un seguimiento posterior, evaluando los requerimientos de cada etapa con más exactitud. Se utilizan diversas escalas.

  Minimental test de Folstein

  El MMT, con 30 items, evalúa orientación temporal, espacial, problemas memoria de aprendizaje, atención y cálculo, memoria diferida, lenguaje y dibujo.

  De 24 a 30 deterioro leve o normal. De 18 a 23 deterioro moderado. De 17 o menos deterioro severo.

  Informa el deterioro cognitivo moderado a severo, el deterioro leve o seguimiento de cambios no tendría sensibilidad. y debe tenerse en cuenta el nivel educativo del paciente por falsos resultados.

  Escala de Pffeifer

  Evalúa mediante un cuestionario breve la memoria remota, orientación y calculo.

  Test del reloj

  Valora atención, comprensión, capacidad visuoespacial, memoria, cálculo, abstracción y funciones ejecutivas.

  Se evalúa el dibujo de la esfera, los números y las manecillas del reloj, siendo el número de 6 positivo para deterioro cognitivo, y descartan enfermedad los puntajes de 8 a 9.

  Set Test

  Memoria semántica y funciones ejecutivas, al nombrar la mayor cantidad de objetos de diversas series en un minuto. Normal más de 27.

  ACE

  Es un test validado en poblaciones de alta educación 86/100 y en poblaciones de bajo nivel educativo 68/100. Se modificó con el ACE-R, que tiene pistas. evalúa atención, memoria, habilidades perceptuales, visoespaciales, orientación y cálculo, lenguaje. Es útil para seguimiento de pacientes.

  Evaluación de estado de ánimo

  En los pacientes con enfermedad de Parkinson la principal causa de depresión es la incapacidad de realizar las tareas de la vida diaria, que por ser una enfermedad neurodegenerativa y progresiva es uno de los estadios en etapas más avanzadas de la enfermedad.

  La importancia de su diagnóstico radica en mejorar la calidad de vida, evitar complicaciones, como la pérdida de apetito, generando desnutrición. Labilidad emocional, anergia, anhedonia, produciendo inmovilidad e insatisfacción. Trastornos del sueño, ansiedad, ideación de muerte e ideas de autolisis y quejas somáticas.

  Escala de Yesavaje:

  Consiste en 30 preguntas, con su versión abreviada de 15 ítems, es importante para diagnóstico de depresión, evaluación del grado de depresión y su seguimiento en función de la respuesta al tratamiento indicado. En la escala reducida que se focaliza en los síntomas de anímicos y de calidad de vida, el puntaje de 0 a 5 es normal, de 6 a 9 es depresión probable y de 10 o más es depresión establecida.

  Escala de GDS

  Es la escala de depresión mas usada, consta de 15 preguntas, 5 es el punto de corte.

  Escala de Cornell

  Cuando el paciente con enfermedad de Parkinson se encuentra demenciado, se debe aplicar esta escala que se basa en cambios de la conducta, ansiedad, tristeza, pérdida de reactividad, irritabilidad, aumento de los movimientos sin objetivo claro, agitación, retardo, lentitud, quejas físicas, pérdida del interés, del apetito, pérdida de peso, de energía, insomnio, somnolencia, ideación suicida, baja autoestima, pesimismo, delirios de pobreza, enfermedad o pérdida.

  Se evalúa ausente, leve o severo: puntos de 0 a 8 sin depresión, de 9 a 11 depresión leve, mas de 12 depresión severa.

  Evaluación nutricional

  DETERMINE

  Es la escala de valor nutricional que explora los cambios en el tipo de alimentación y cantidad debido a una enfermedad, cuántas comidas realiza por día, la calidad, si come verduras, frutas, lácteos, toma alcohol, si tienen problemas dentales, si no tienen dinero para comprar la comida, come solo, toma tres o más fármacos, sin quererlo a perdido o ganado 5 kilos en los últimos 6 meses, no siempre puede cocinar y comer por sí mismo por problemas físicos, más de 80 años. de 0 a 3 es bueno, de 3 a 5 riesgo nutricional moderado, mayor de 6 riesgo nutricional alto.

  Tabla de la deglución de Fujishima o Fils.

  Describe el grado de severidad de la deglución:

  • Severo. Es la alimentación por vía oral imposible.

  - Nivel 1: Sin reflejo deglutorio, riesgo de aspiración.

  - Nivel 2: Aspiración, pero con capacidad de rehabilitarse.

  - Nivel 3: Con signos clínicos de aspiración, con rehabilitación podría alimentarse solo con pequeñas cantidades de comida y resto por vía enteral.

  • Moderado, alimentación por vía oral y alternativa:

  - Nivel 4: Alimentación enteral, podría ingerir pequeñas cantidades de comida solo con el entrenador fonoaudiológico.

  - Nivel 5: Alimentación vía oral 1 a 2 veces al día con alimentos adaptados, resto agua por vía enteral.

  - Nivel 6: Puede alimentarse vía oral 3 veces por día, agua por vía enteral.

  • Leve, alimentación oral exclusiva:

  - Nivel 7: Come 3 comidas por vía oral, el agua con espesante.

  - Nivel 8: Puede comer normalmente 3 veces por día, consumen agua, no alimentos específicos que dificulten su deglución.

  - Nivel 9: No hay restricciones pero siempre con supervisión.

  - Nivel 10: Alimentación normal.

  Incontinencia urinaria

  En los pacientes con enfermedad de Parkinson, son varios los factores que producen trastornos miccionales, desde la dificultad en la movilidad para alcanzar el retrete, la presencia de obstáculos en el camino, la conciencia de deseo miccional, la hiperactividad vesical, con contracciones involuntarias del detrusor. Esto produce baja autoestima, disminución de la actividad social, aislamiento. Se confeccionan planillas con los siguientes registros de intervalo en el tiempo:

  De la micción voluntaria, volumen, y escape involuntario, discriminando motivo. Con el objetivo de plantear soluciones a través de ejercicios de suelo pélvico, de reentrenamiento vesical, de evaluar el uso de medicación antimuscarínico selectivo de los receptores vesicales y el uso de absorbentes o los colectores.

  Cuestionario de incontinencia urinaria ICIQ-SF

  Descripción de con qué frecuencia pierde orina, cantidad de orina que pierde, en qué medida la pérdida de orina ha afectado su vida diaria, cuando pierde orina señale todo lo que a Ud. le sucede. Esta escala puntúa superior a 0 es incontinencia urinaria.

  Evaluación de úlceras por presión

  Las escalas de Norton

  • Estado general físico.

  • Estado mental.

  • Actividad.

  • Movilidad.

  • Incontinencia.

  Evalúa desde buen estado físico, estado mental alerta, actividad aumentada, movilidad total, incontinencia ninguna con 4 puntos, y disminuyendo estos parámetros hasta llegar a 1 la menor puntuación.

  La escala de Bradem de riesgo para escaras

  Agrega la percepción sensorial, la exposición a humedad, la nutrición. Siendo el mayor puntaje 4 de menor riesgo.

  Evaluación social

  La valoración social es de gran utilidad para el médico en el conocimiento de datos que pueden repercutir en la evolución de la enfermedad. Los pacientes de Parkinson requieren evitar desde lo estructural, obstáculos, apoyo familiar y de la sociedad.

  Escala OARS de recursos sociales

  Evalúa:

  • Estructura familiar

  • Recursos sociales

  • Recursos económicos

  • Salud mental

  • Salud física

  • Capacidades para realizar AVD

  Se interpreta según puntuación de 1 a 6: 1 punto, excelente recurso social, hasta 6 puntos, deterioro social total.

  Escala de valoración sociofamiliar de Gijón

  Evalúa 5 áreas de riesgo social:

  • Situación familiar.

  • Vivienda.

  • Relaciones y contacto sociales.

  • Apoyo de la red social.

  • Situación económica.

  La puntuación es de 0 a 20; con mayor puntaje es peor la situación social.

  Escala de Zarit

  Analiza el sufrimiento del cuidador principal, en áreas de salud física, psíquica, en la actividad social y recursos económicos.

  Cuenta con 22 ítems que se dividen en 5 subescalas:

  • De integración social, 5 items.

  • De ocupación y orientación, 5 items.

  • De independencia física 16 items.

  • De movilidad, 3 items.

  Cada ítems puntúa 1 nunca a 5 casi siempre. La puntuación mínima es de 22 y máxima 110. Entre 22 y 46 indica no sobrecarga, entre 47 a 55 sobrecarga leve, entre 56 a 110 sobrecarga intensa.

  10. Tratamiento multidisciplinario

  El diagnóstico debe ser precoz para prevenir, orientar, tratar la enfermedad y sus complicaciones. Los objetivos del tratamiento de la enfermedad de Parkinson son los siguientes:

  1. Mantener independencia.

  2. Control del dolor y el sufrimieto.

  3. Mantener la calidad de vida.

  El tratamiento en pacientes con enfermedad de Parkinson es complejo y debe ser adecuado para cada etapa que cursa, con sus diferentes requerimientos. Debe contar con un equipo de profesionales que se encuentren capacitados e integrados, comunicados, con el mismo objetivo, cumpliendo una estrategia planificada.

  Analizando los problemas que se presenten logrando con su intervención salvar obstáculos para brindar la asistencia adecuada. Se debe explicar la evolución de la enfermedad, aportando los conocimientos necesarios al paciente y su familia [21]. Creando una red de contención y apoyo mediante la actuación de los diversos profesionales, con la participación en talleres, comunicación telefónico, y asistencia domiciliaria.

  El equipo se encontrará integrado por médicos geriatras, neurólogos, enfermería, kinesiólogos y fisiatras, nutricionistas, psicólogos, psiquiatras, terapistas ocupacionales, intervención de asistente social y distintos profesionales de tratamientos alternativos como musicoterapias, hidroterapias y masajistas con técnicas de relajación, paliativistas. Y la participación de otros especialistas para la asistencia de las comorbilidades que pudiera presentar.

  Tratamiento farmacológico

  En la fase de inicio se sugiere comenzar con agonistas dopaminérgicos no ergolínicos, pramixpexol, ropirinol y rotigotina, piribedil, apomorfina, este último solo en enfermedad avanzada.

  Los ergolínicos no se aconsejan por sus efectos adversos: la bromocriptina, cabergolina , pergolida, lisuride. pueden producir fibrosis valvular cardíaca.

  Los IMAO: rosalgiline, selegilina, retrasan el comienzo de uso de la levodopa, la selegilina se debe indicar con precaución en pacientes con demencia, enfermedad cardiaca o hipotensión ortostática.

  Selegilina 5 a 10 mg por día

  Rasagilina 0,5 a 1 mg día

  Cuando la enfermedad avanza será útil asociar la levodopa.

  La levodopa, combinada con inhibidor periférico de la dopamina decarboxilasa, carbidopa o benserazida, es el medicamento más eficaz para contrarrestar los síntomas motores. No se debe superar los 400 mg de levodopa por día, se debe iniciar gradualmente y fraccionada. Al progresar la enfermedad los síntomas motores se tornan más severos, luego de 5 años puede comenzar con disquinesias producidas por la levodopa.

  Anticolinérgicos: no recomendables para el adulto mayor por sus efectos adversos.

  Amantadina: es utilizada para contrarrestar disquinesias producidas por la levodopa.

  Bromocripotina 15 a 45 mg día en tres tomas

  Pramipexol 1,5 a 4,5 mg una sola toma día

  Rotigotina parches 4 a 16 mg día

  Levodopa 250 mg un cuarto cada 4 hs [22].

  Tratamiento nutricional

  Aumento de consumo de proteínas combinado con actividad física produce aumento de la masa muscular, la fuerza y la funcionalidad.

  Se deben consumir 1.0 o 1,5 g/kg/día o 25 a 30 mg de proteína por cada comida. Los alimentos carnes, frutas, nueces, pescado, huevos y lácteos son mioprotectores, tendrían menor riesgo de sarcopenia en un 60%.

  Se sugiere disminuir el consumo de carnes rojas y procesados.

  La consistencia de la dieta será valorada en cada etapa de la enfermedad para favorecer la deglución, que se encontrará alterada en las etapas avanzadas.

  Higiene del sueño

  Los trastornos del sueño en pacientes con enfermedad de Parkinson son entre un 60% a 98%, especialmente en las etapas avanzadas de la enfermedad, con disminución de la calidad de vida, con empeoramiento de los síntomas al día siguiente.

  Estos trastornos causan fatiga, cansancio durante el día, cambios en el ánimo, disminución de la atención, memoria y concentración, que produce un aumento de los síntomas debido al aumento de consumo energético de proteínas, lo cual acelera la sarcopenia.

  Existe una escala del sueño que mide los problemas nocturnos, alteraciones del sueño y cansancio excesivo durante la última semana.

  • Un 93,5% de los enfermos con Parkinson tienen trastornos de sueño MOR e insomnio.

  • Un 29,87% mantienen el sueño.

  • Un 7,79% tiene síndrome de apnea obstructiva del sueño asociada a síndrome de piernas inquietas.

  Se recomienda establecer horarios para dormir, evitar siestas diurnas, utilizar un colchón cómodo y rodeado de medidas de seguridad por probables caídas, promover el ejercicio y dormir en ambientes oscuros.

  La melatonina de 3 a 12 mg antes de acostarse ha mejorado un 52% de los casos y el clonazepam 0,25 mg a 1 mg logró mejorar el 56%. La eszoplicona actúa sobre la calidad y mantenimiento del sueño. Tambien favorecerá el sueño el ajuste de medicación dopaminérgica, incluir medicación de liberación prolongada y manejar las complicaciones motoras.

  Actividad física

  En la enfermedad de Parkinson se afectan los ganglios basales y el cerebelo, que participan en la planificación motora, mientras que la corteza cerebral dirige el control y ejecución de los movimientos.

  El origen de la sarcopenia se encuentra relacionado a sedentarismo e inactividad física asociados que produce esta enfermedad neurodegenerativa.

  El objetivo es reducir la pérdida de masa muscular esquelética

  La actividad física debe adaptarse a la capacidad de cada adulto mayor.

  La Sociedad de Sarcopenia, Caquexia y desordenes de desgaste, recomienda ejercicio aeróbico y de resistencia muscular durante 20 a 30 minutos 3 veces por semana.

  Estimular el ejercicio de resistencia muscular, que mejora la funcionalidad, evitando caídas, manteniendo su independencias al poder levantarse subir escaleras, también mejora la resistencia a la insulina y el perfil lipídico además de prevenir el deterioro cognitivo.

  No existe tratamiento hormonal aprobado. La testosterona aumenta la masa muscular y la fuerza, disminuye el tejido graso pero los efectos negativos hacen que se investigue sobre moduladores selectivos de los receptores de andrógenos que podrían ser más seguros.

  La nandrolona, esteroide anabólico que aumenta el área de fibra y masa muscular, aumenta la resistencia, podría subir escaleras pero no mejora la velocidad de la marcha.

  La hormona de crecimiento incrementa la masa muscular pero no la fuerza, observándose efectos adversos como la resistencia la insulina, hipotensión arterial, túnel carpiano.

  La ghrelina aumenta la ingesta de alimentos y hormona de crecimiento.

  La capromorelina, agonista de ghrelina, aumenta la masa magra, mejorando la resistencia.

  La terapia no farmacológica por estimulación cerebral profunda podría ser tratamiento adecuado en estudio.

  Abordajes genotipos en investigación.

  La cirugía de estimulación dirigida se encuentra en vías de perfeccionarse.

  Rehabilitación

  La características fisiológicas de paciente con Parkinson produce que tenga mayor porcentaje en caídas que se podrían prevenir con tratamientos de rehabilitación fisioterápicos en domicilio.

  Las características

  Alteración postural, articulaciones en ligera flexión, cabeza adelantada, el tronco inclinado hacia adelante, rodillas, cadera y codos ligeramente flexionados, alterando el centro de gravedad hacia adelante, esto produce la marcha festinante y la falta de equilibrio.

  La marcha festinante son pasos cortos y veloces, sin llegar a equilibrar la verticalidad del centro gravitatorio, al no poder alargar el paso el paciente realiza una especie de trote para alcanzar el equilibrio sin lograrlo, con la posterior caída.

  También tienen una pulsión hacia atrás.

  Se realizó un estudio que observaban ejercicios domiciliarios, y relacionaba con el número de caídas sufridas por el paciente, antes y después de los mismos.

  Los ejercicios fueron los siguientes: Marcha de 3 metros apoyando primero el talón y levantando el pie para esquivar obstáculos.

  Desplazamiento lateral, ejercitar este movimiento.

  Ejercicio para disociación de la cintura pélvica y escapular.

  Ejercicio de equilibrio con pelotas de distintos tamaños, aumentando la base del equilibrio Pasos de baile, sincronizar con la música.

  Ejercicio de movilización del tronco y ganancia de fuerza den miembro superiores.

  En los grupos estudiados se observó que las caídas en el grupo de control es de 3,1 y en el grupo tratado es de 1,7, con descenso de 46% en este último grupo, lo que afirma lo favorable que es la ejercitación en estos pacientes.

  Se han realizado trabajos que demuestran que la rehabilitación tiene varios componentes y que para que sean productivos se necesita la integración de los diferentes participantes, el paciente, la familia y el equipo de terapeutas durante el proceso de rehabilitación física.

  La importancia de la terapia rehabilitadora para mantener el mayor tiempo posible las actividades de la vida diaria logrando alejarse de la dependencia, mejorar las posturas para lograr alivio del dolor, y aumentar la capacidad respiratoria, que en el transcurso de la enfermedad se encuentran afectadas.

  Esto se logra con objetivos claros en que el paciente sea el principal interesado en retrasar los efectos de la enfermedad, el fisiatra en un rol de importancia realizando una planificación y estrategia para cumplir los objetivos, y la familia o cuidador principal que debe apoyar y comprender que su participación mejora el resultado de la terapia.

  Centralizar la estrategia en retrasar la discapacidad, trabajar sobre los músculos extensores, cambiar posturas, evitar fenómenos de congelamiento. Y en etapas avanzadas de la enfermedad donde exista discapacidad, aprender a relacionarse con el medio mediante otras técnicas a través de terapias ocupacionales.

  El aumento de la masa muscular en pacientes con enfermedad de Parkinson no retrasa la dependencia. No produciría cambios beneficiosos.

  La fisioterapias de ejercitación metódica, con programas bien optimizados, aceptando limitaciones, incluyendo a familias, incluyendo a terapias como tai chi acuático y trabajos sobre el equilibrio, movilidad, actividad física habitual para tareas de la vida diaria ha demostrado amplia mejoría retrasando la dependencia para actividades de la vida diaria, control del dolor y mejoría en prevenir caídas y el temor a las mismas en pacientes con enfermedad de Parkinson leve a moderado. No se obtuvo igual respuesta en casos más severos donde la enfermedad se encuentra en períodos más avanzados.

  Se observó que el apoyo e integración de la familia y cuidadores es fundamental para el logro de los objetivos y que es importante también que se encuentren involucrados para mayor comprensión y adaptación y menos frustración, ya que cambiará su forma de vida y no solo la del paciente.

  Esquemas de ejercicio tradicional

  • Terapias aeróbicas.

  • Equilibrio.

  • Fuerza.

  • Flexibilidad.

  Combinando diferentes estímulos y técnicas audiovisuales se comprobó mayor rendimiento físico; ejemplo: marcha con ritmo de música que aportan estimulación para lograr caminatas sincrónicas, evitando fenómenos de congelamiento, al igual que combinar estímulos visuales, mejorando la percepción de espacio. Al aumentar la fuerza muscular de miembros inferiores mejora el equilibrio y el desempeño en actividades de la vida diaria.

  Ejercicios multifacéticos

  • Tai chi: se observó el aumento de la flexibilidad, funciones motoras para actividad de la vida diaria, no en la marcha, su inicio y mantenimiento.

  • Danza: se observó que en el tango existen mejoras en el equilibrio, funciones motores y recuperación de actividades complejas de la vida diaria.

  • Yoga: demuestra ser beneficioso en equilibrio fuerza postura y marcha.

  Las diversas estrategias de rehabilitación tienen como objetivo fundamental mejorar la calidad de vida a través de retrasar la dependencia que genera no poder realizar las actividades de la vida diaria y caer en la discapacidad, trabajando sobre la fuerza y flexión , el equilibrio, mejorando las posturas, la estabilidad, aptitud cardiovascular, evitando caídas, mejorando el bienestar psicofísico y su integración a la familia y sociedad integrando estímulos visuales propioceptivos y auditivos, psicofísicos en terapias divertidas para lograr la adherencia del paciente y su familia, comenzando en etapas tempranas con proyección a largo plazo y monitorizando progresos y concientizando de las limitaciones de la enfermedad con apoyo de equipo multidiciplinar, médicos, psicólogos, psiquiatras, neurólogos, fisiatras, terapistas ocupacionales.

  Kinesiología deglutoria

  En fases avanzadas de la enfermedad, se deberá prevenir la aspiración mediante rehabilitación deglutoria con estimulación de musculatura espiratoria, electroestimulación de la musculatura suprahioidea, retroalimentación visual, estimulacion termotáctil del istmo de las fauces antes de la deglución, flexión cervical y el uso de espesantes [19].

  Estrategia de seguimiento del paciente

  Para monitorizar el plan terapéutico se encuentran herramientas como las escalas de SPPB, Romberg, levantarse de una silla 5 veces, fuerza de presión, prueba de la velocidad de la marcha, levántate y anda, escala de depresión y mini best test. escala de unificada de calificación de la enfermedad de Parkinson UPDRS.

  Los cuidados de enfermería

  Las funciones principales de enfermería según las etapas del paciente serán: La educación del paciente y su grupo familiar y cuidador específico explicando las mejorías al aplicar una dieta proteica adecuada. Es fundamental la evaluación de enfermería en los distintos aspectos de la enfermedad de Parkinson y en las diferentes etapas, evaluando la deglución, por la presencia de dificultad para tragar se debe prevenir la aspiración. Estimular la movilización, actividades físicas para mantener la independencia, planificar comidas en pequeñas porciones con calidad de nutrientes y densidad adecuada, prevenir la deshidratación, suministrar la medicación respetando horarios, lograr incluirlos en grupos de apoyo, cómo llenar el modelo de autoinforme diario, conocimiento de pronóstico evolutivo y los aspectos fundamentales de su enfermedad, los síntomas, y las preocupaciones que disminuyen la calidad de vida [23].

  Modelo de autoinforme diario

  En él se detallan en 24 hs los cambios en su estado motor según periodos on, off, on con discinesias, on parcial y dormido, además de síntomas como náuseas, vómitos, torpeza motora, sialorrea, lentitud, hipotensión ortostática, u otros, lo que permite el ajuste de la dosis de la medicación.

  Tratamiento de complicaciones crónicas

  • Medición de presión ortostática, prevenir lesiones por traumas.

  • Tratamiento (acciones) para mejorar la autovalencia del paciente.

  • Mejora a prolongar la independencia para autocuidado siempre supervisado, higiene, entre- namiento de las actividades de fisioterapia, defectologia y logofoniatria.

  • Mantener correctos hábitos higiénico-dietéticos.

  • Dietas con alto contenido en fibras y vegetales abundante hidratación oral para prevenir deshidratación y constipación.

  • Garantizar los hábitos del sueño.

  • Crear ambiente acorde para relajación e inducción al sueño.

  • Evitar caídas y traumatismos.

  La enfermedad de Parkinson, los trastornos de la marcha y complicaciones motoras, los fenómenos de demencia, hipotensión ortostática propios de la enfermedad, sumados a falta de iluminación adecuada, calzado inapropiado, falta de barandas y seguridad en pisos y escaleras, alfombras sueltas, pisos resbaladizos.

  Pacientes con trastarnos del sueño, sueños vívidos, alucinaciones, ruidos molestos. Se trabaja sobre estas situaciones para evitar lesiones traumáticas.

  Tratamiento psicológicos

  Tratamientos con terapias psicológicas
  y con psicofármacos

  La enfermedad debe tratarse desde su detección; en sus comienzos, en mejorar estado psicológicos logrando un estado de armonía, mente y cuerpo y mejorar su enfermedad, elevando la calidad de vida en su estado emocional, físico, mental y social del paciente. La teoría del déficit del autocuidado de Dorothea Oren refiere que la limitación que le impone el estado de salud para cuidados propios le inducen a pensar que el trastorno depresivo comienza cuando el paciente no puede realizar las actividades de la vida diaria, su higiene, alimentación, actividad física, esto produce una disminución de su autoestima, su pudor, su comodidad y confort, y requiere enfermería.

  El modelo de adaptación de Callista Roy es trabajar en adaptación, planificar intervenciones para controlar los estímulos, realizar valoración integral, que se adapte y progresivamente aumente los cuidados, y mejorará la calidad de vida.

  La teoría de Hildegard Peplau centra la atención de la enfermera disminuyendo la ansiedad, la depresión, la baja autoestima, el desgano e integrando a la familia, comunidad.

  Se evidencia que mediante la intervención de medidas indicando ejercicios, traslados movimiento muscular y articular, brindarle confianza, seguridad, escuchar sus costumbres y creencia, permanecer, adaptación psicosocial de evaluar ansiedad afrontamiento, comunicación efectiva.

  Fundamental el apoyo de la familia para adaptarse a la progresión de su enfermedad y los cambios que conllevan.

  Recomendaciones

  Controles médicos, cuidados de lesiones de piel, aumentar actividad física del paciente y su familia, dialogar con la familia y el paciente, indagar sobre violencia psicológica, orientar educar a la familia. Las actividades del paciente con la familia logrando mantener actividad motriz ayuda a su autoestima y a evitar depresión [21].

  Terapia ocupacional

  La terapia ocupacional, según la OMS, es el conjunto de técnicas, métodos y actuaciones que, a través de actividades aplicadas con fines terapéuticos, previene y mantiene la salud, favorece la restauración de la función, suple los déficits invalidantes y valora los supuestos comportamientos mentales y su significación profunda para conseguir la mayor independencia y reinserción posible del individuo en todos sus aspectos: laboral, mental, físico y social [24].

  En diferentes estudios realizados se observa en la población adulta mayor el cambio positivo en mantener funciones, retrasar la discapacidad, logrando aumentar la independencia en las actividades de la vida diaria, disminuir incapacidades y lograr utilizar las capacidades residuales, aumentando la movilidad articular y la fuerza muscular, disminuir los sentimientos de minusvalía y mejorar la calidad de vida.

  Se observó que la participación del terapista ocupacional mejora la calidad de vida de los pacientes con la enfermedad, al enseñar a reemplazar formas de mantener la función determinada para las tareas diarias de la vida y poder continuar siendo independiente.

  En la tarea de vestirse se reemplazarán botones y cierres por abrojos, cintas adhesivas, velcro o cierres, el calzado será sin tacos, sin cordones, con suela de goma para evitar caídas.

  En alimentación, se enseña a realizar movimientos amplios con adaptadores utensilios especiales que le permiten realizar la comida, uso de espesantes si los requiere y alimentarse en forma independiente, realizando ejercicios de coordinación, a veces con suplemento de pesas para lograr el movimiento necesario.

  Higiene personal con utilización de alfombras de goma, barandas sin uso de bañeras para evitar caídas.

  Uso de inodoro, con adaptadores y barandas que le permitan su función. La contención de esfínteres, mediante técnicas de ejercitación especificas.

  Lograr la movilización desplazamiento mediante uso de andadores barandas quitando alfombras del medio, y artículos que podrían facilitar las caídas.

  Enseñando a utilizar el tiempo de ocio, esparcimiento con actividades recreativas que favorecen la concentración y ayudan a la motricidad fina y la ejercitación de las funciones cognitivas.

  Terapias alternativas

  Musicoterapia

  La enfermedad de Parkinson en una enfermedad neurodegenerativa que compromete tanto el área motora, mental y afectiva de los pacientes, generando dificultad para la comunicación y con aislamiento progresivo.

  La música es un canal de comunicación que contribuye a la expresión verbal y no verbal de sentimientos, pensamientos, activando redes profundas cerebrales, generando sensaciones que producen cambios en el comportamiento y estado de ánimo de una persona. Activando recuerdos, acompaña los momentos de alegría, y dependiendo de su ritmo produce serenidad o se prepare para realizar actividad física. En paciente con enfermedad de Parkinson que presentan compromiso emocional podrían ser útil como terapia.

  Existen diferentes definiciones de la musicoterapia. Según Bruscia “la musicoterapia es un proceso dirigido a un fin, en el que el terapeuta ayuda al cliente a acrecentar, mantener o restaurar un estado de bienestar utilizando experiencias musicales y las relaciones que se desarrollan a través de ellas, como fuerzas dinámicas de cambio”.

  Para la AMTA, la musicoterapia es “la utilización clínica y basada en la evidencia, de intervenciones musicales para conseguir objetivos individualizados dentro de una relación terapéutica, por un profesional especializado que ha completado una formación en musicoterapia¨.

  Antiguamente se utilizada la música como parte de rituales como los casamientos, funerales, nacimientos, cosechas.

  Los egipcios y romanos usaban la música en los hospitales para tratamiento de depresión insomnio o enfermedades mentales.

  La música es utilizada como terapia curativa en geriatría en procesos de depresión y demencia o alteraciones psiquiátricas, en tratamiento del dolor en estadios terminales.

  Se observa, según el ritmo de la música utilizada, la mejoría en cuanto a sedación, estimulando el estado de ánimo, mejoría digestiva y de la respiración, mejora la atención y imaginación y creatividad al estimular diferentes áreas de cerebro y producir una estimulación neuronal.

  La musicoterapia se focaliza en 4 niveles:

  • Físico motriz: la lentitud que aparece en las personas con demencia y en Parkinson caracte- rístico junto con la confusión se mejoran gracias a diferentes ritmos.

  • Cognitivo: puede potenciar las conductas sociales y el ánimo.

  • Conductual: se disminuye la agitación, irritabilidad, ansiedad y el miedo.

  • Sociemocional: puede potenciar las conductas sociales y el ánimo.

  La enfermedad de Parkinson genera síntomas motrices, pasos cortos, rigidez, temblor de reposo, inestabilidad, que producen dependencia para la actividad de la vida diaria y tornan al paciente discapacitado, llevando a cuadros de apatía, ansiedad y depresivos, y posteriormente a cuadro demencia.

  A través de estimulación sensorial de patrones. El ritmo regula ayuda a sincronizar un movimiento al producirse siempre el mismo intervalo de tiempo.

  La sincronización rítmica. El cerebro sincroniza la duración del movimiento a la duración de la pulsación dando estabilidad temporal a todo el movimiento.

  La facilitación audioespinal. El sonido activa las neuronas del sistema motriz a través de la excitación del nervio auditivo, preparándolas para moverse.

  En el área cognitiva y emocional se trata de que los pacientes con Parkinson sean capaces de entonar vocales para expresar sentimientos, mejorar la disartria, la fonación articular y la respiración. También a través de la danza expresan emociones.

  Tocar un instrumento: Cambio de conductas específico o fisiológico, relajación, estimulación, concentración, disminución de dolores del paciente con Parkinson. El objetivo es mejorar el movimiento y la relajación [25].

  Asistente social

  El análisis del ambiente sociofamiliar y económico del paciente con enfermedad de Parkinson es importante debido a que su evolución depende del ambiente familiar y de su cuidador principal. Se utilizan las escalas de Gijón, Oars y se evalúa la saturación y agotamiento del cuidador a través de la escala de Zarit.

  El cuidador principal suele ser un familiar, con más frecuencia es el cónyuge, con menos frecuencia los hijos, cuando por factores económicos no es posible acceder a cuidador profesional.

  La enfermedad de Parkinson tiene una evolución progresiva que, a medida que aumentan los síntomas motores y no motores, el requerimiento del cuidador se hace mayor hasta tornarse totalmente dependiente. Esta situación genera conflictos interpersonales y preocupaciones económicas que deben tenerse en cuenta dentro de la planificación de tratamiento del paciente.

  Se observa que los pacientes que cursan trastornos motores y cognitivos producen una sobrecarga del cuidador principal. Por trastornos de la marcha, del equilibrio y la incapacidad física.

  Los síntomas neurológicos en pacientes con enfermedad de Parkinson y demencia; el déficit de la memoria es el síntoma principal que lleva a la sobrecarga del cuidador.

  Los pacientes con depresión son los que más afectan a los cuidadores generando una mayor sobrecarga, siendo uno de los síntomas más relevantes en el cuidado de los pacientes con enfermedad de Parkinson.

  Esta sobrecarga del cuidador principal se produce por falta de preparación, de contención, de no cuidar sus horas libres de esparcimiento, disminuir su vida social.

  El cuidador principal se enfrenta a sentimientos de culpa, de vergüenza, de irritabilidad, de sentir que perdió el control de su vida, de tiempo de ocio, de interacción social, que produce tensión familiar. Evaluable en la escala de Zarit.

  Esta situación genera mala calidad de vida del cuidador y del paciente. Produciendo malos tratos al enfermo. Lo que demuestra la importancia de equipo multidisciplinario que abarque al cuidador del paciente, generando contención, escucharlo, planificar días libres para su esparcimiento e integración a su vida social, comprometiendo a otro familiar en el cuidado del enfermo, creando vínculos agradables para mayor adherencia a tratamiento. Estas medidas disminuyen el estrés, la sobrecarga, y mejora la calidad de vida del paciente y su cuidador [27].

  Tratamientos paliativos

  En el estadio avanzado se requiere una contención mayor abarcando los cuidados paliativos; los síntomas podrán ser desde alucinaciones hasta caídas regulares, demencia, postración, dolor muscular. Estos cuadros se beneficiarían con el equipo multidisciplinario cuyo objetivo primordial es el alivio del sufrimiento del paciente y de su grupo familiar. A través de diferentes estrategias de tratamiento, de talleres, grupos de contención.

  Indicación en tres situaciones:

  • Incapacidad para tolerar una terapia dopaminérgica adecuada.

  • Inadecuado para la cirugía.

  • La presencia de comorbilidad avanzada.

  Se suspenderá medicación, dispondrá de dispositivos para prevenir caídas y escaras, apoyo psicológico a paciente, familia y cuidador.

  El dolor musculoesquelético se calmará con fisioterapia y analgésicos simples, el dolor distónico se trata con medicación, dopaminérgicos o toxina botulínica, el dolor radicular y neurítico se tratará con medicamentos para el dolor de acción central como gabapentina o duloxetina. El dolor central es difícil tratar y requerirá de combinación de drogas, tramadol y paracetamol, titulando el grado de respuesta al dolor, con rescates.

  Se evaluará el estado actual de la cognición, síntomas no motores, estado de ánimo, del sueño, síntomas neuropsiquiátricos, dolor y fatiga, alteraciones de la marcha autonomía calidad de vida y el estado de sus cuidadores.

  Con la participación de médicos paliativistas, enfermeros, psicólogos y terapistas ocupacionales brindando contención al enfermo, su grupo familiar y al cuidador principal, manejo del dolor y sufrimiento, acompañamiento de la situación [28].

  Enfermedad de Parkinson y COVID-19

  Se observó que los síntomas de anosmia y ageusia comienzan años previos a manifestarse la enfermedad y es un síntoma que comparte con la enfermedad SARS-CoV-2, que es un virus neurotrófico por nervios del sistema olfatorio, facial y vago, los trastornos respiratorios producidos por la infección a nivel respiratorio y los trastornos respiratorios de la enfermedad del Parkinson debido a la rigidez y fenómenos de diskinesias. Aunque la enfermedad de Parkinson no es un factor predisponente a sufrir enfermedad COVID-19, se presume que por las complicaciones de la enfermedad neurodegenerativa progresiva que requiere internaciones hace que se exponga más al paciente de contraerla. La telemedicina ha sido de gran utilidad en momentos de la pandemia, para consultas, seguimientos, controles, en forma multideciplinaria. Produjo mayor adherencia al tratamiento, mayor satisfacción del paciente y menor mortalidad. La medicación debe continuarse aun en pacientes intubados ya sea por vía sonda nasogástrica o infusión de apomorfina para que los síntomas motores no compliquen la evolución del cuadro. El uso de jarabes con dextrometorfano y descongestivos nasales con pseudoefedrina, fenilefrina y fenilpropanolamina y el uso concomitante de inhibidores de la MAO como la L.1, BO que pueden aumentar el efecto simpaticomimético. El oseltamivir produciría aumento de discinesias. La amantadina antiviral podría favorecer las dos enfermedades. La falta de actividad física y el aislamiento en pandemia puede agravar a los pacientes con enfermedad de Parkinson produciendo mayor síntomas motores y de depresión. Por esta razón es muy importante en épocas de pandemia brindarles atención a través de la telemedicina al paciente su familia y cuidador principal, para evitar este deterioro y evitar la asistencia a centros médicos, donde serán expuestos a infección por COVID-19 [29].

  Aspectos legales

  Siempre tener presente la evaluación del equipo de asistente social y, si no se dispone de él, evaluar médicamente y recopilar información con los diferentes profesionales actuantes. Para observar si el paciente se encuentra en riesgo por presentar diversas formas de maltrato. Existen dos tipos de maltrato: abuso: por negligencia o abandono que puede ser intencional o no intencional, abuso fisico por actos de violencia, empujar, golpear, obligar a mantener posición incorrecta, sujeciones mecánicas. Y el abuso psicológico, amenazando o tratar como niños, o falta de intimidad. Y abuso económico, cuando el cuidador utiliza los recursos de una persona para su beneficio.

  Se deberá evaluar los factores de riesgo y los indicadores que alertarán sobre la situación. Procediendo a la toma de medidas necesarias, mediante diferentes especialistas, denuncias y protegiendo al paciente [30].

  Evaluar toma de voluntades anticipadas, que se debe explicar al paciente, que según su evolución se encontrará en forma progresiva discapacitado, imposibilitado de informar su voluntad, o por avance de la enfermedad a demencia, que podrá valerse de un documento donde anticipe su voluntad en cuanto al tratamiento que se le indicará. Para lo cual existen planillas descriptivas, donde asigna a un representante [31].

  11. Conclusión

  Se realizó una recopilación de la enfermedad de Parkinson, su diagnóstico, evolución, pronóstico y tratamiento desde la mirada de un médico especialista en geriatría. Contemplando la evolución del paciente, comprendiendo que no puede estar solo y aislado, desconociendo la enfermedad que afronta. Creando una estrategia de tratamiento a largo plazo que proponga retrasar la dependencia lo más que sea posible, acompañando sus inquietudes, necesidades acordes a cada etapa evolutiva. Generando lazos de contención que abarque a su familia y o cuidador principal. Al comienzo será a través de los policonsultorios, luego en Centros de día y, más tarde, en cuidados en domicilio con la participación permanente del equipo multidiciplinario, llegando muchas veces a requerir la asistencia dentro de ese equipo de médicos paliativistas en la fase final de la enfermedad. Es importante que se evalúe esta situación, que muchas veces no tiene la cobertura necesaria para poder trascurrir la enfermedad acompañado y pudiendo mejorar la calidad de vida. De no contar con los recursos económicos, no se logrará la participación de los diversos profesionales capacitados en este tipo de enfermedad neurodegenerativa. Produciendo una ausencia de contención, acompañamiento, sin intervención para retrasar las pérdidas de las funciones, no logrando mantener por más tiempo el paciente con las actividades de la vida diaria, no pudiendo participar de su vida social, no evitando la complicaciones en forma temprana.

  Esta situación generaría el aumento del gasto en la salud publica, debido que el paciente será internado con más frecuencia en hospitales, y requerirá mayor complejidad sanitaria en forma temprana por las diversas complicaciones que presentaría. Ejemplo: desnutrición, sarcopenia, caídas, fracturas, depresión y escaras son algunas de ellas. Por lo que sería de vital importancia la cobertura del sistema de salud público y privado, la formación de equipos compuestos por médicos geriatras, neurólogos, fisiatras, asistente social, psicólogos, psiquiatras, terapistas ocupacionales, paliativistas, enfermeros y terapias alternativas, que serían de alto costo de asumir para un paciente y su familia.

  Implementando la terapéutica no solo en forma presencial, además brindando contención y seguimiento a través de ayudas telefónicas, videollamadas y talleres por grupos de zoom para pacientes y familias.

1. Definición y objetivos de la especialidad de Geriatria. Tipologia del anciano y poblacion diana. MºRobles Raya,Ramón Miralles Basseda, Inma Llorach Gstpar, Anton M°Cervera Alemany. Tratado de Geriatria para residentes.

2. Revista Ecuatoriana de Neurología Vol. 26, No 1, 2017. Prevalencia de la Enfermedad de Parkinson: Estudio Puerta-Puerta en la Provincia de Manabí-Ecuador. Autor: Juan Paúl Montalvo Herdoíza.

3. Epidemiología de la enfermedad de Parkinson en España y su contextualización mundial. J Benito León - Revista de Neurología, 2018.

4. Parkinson’s Disease in Chile: Highest Prevalence in Latin America. Revista médica de Chile versión impresa ISSN 0034-9887 Rev. méd. Chile vol.147 no.4 Santiago abr. 2019. http://dx.doi.org/10.4067/S0034-98872019000400535.

5. Enfermedad de Parkinson: fisiopatología, diagnóstico y tratamiento.

6. Conducta terapéutica en ancianos con enfermedad de Parkinson. Medisan vol.21 nº6 Santiago de Cuba - jun.2017.

7. Actualizacion de la enfermedad de Parkinson. Revista Medica Clinica Las Condes. vol.27. May 2016.

8. Rev. de la Universidad Industrial Santander, Salud vol. 50 nº1 Bucaramanga Jan/- mar. 2018. Revision de tema. Enfermedad de Parkinson: fisiopatología, diagnóstico y tratamiento.

9. Breve recorrido histórico de la enfermedad de Parkinson a 200 años de su descripción Kenia Arredondo-Blanco, Rosalía Zerón-Martínez, Mayela Rodríguez-Violante y Amin Cervantes-Arriaga. Secretaría de Salud, Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía, Ciudad de México, México prevalencia.

10. Enfermedad de Parkinson: fisiopatología, diagnóstico y tratamiento. Grupo de investigación. Applied Neuroscience, Neurocentro. Risaralda, Colombia. Universidad de Tecnologia de Pereira. Risaralda, Colombia. Universidad Autonoma de las Americas-Pereira, Risaralda, Colombia. 2021

11. Universidad Complutense De Madrid, Validación Al Castellano De La Escala Lars De Apatía En La Enfermedad De Parkinson, Rocío García-Ramos García, Madrid, 2010, ISBN: 978-84-693-3216-0

12. Revision sintomas motores de la enfermedad de Parkinson.Gabriel adolfo Neri-NamiNeurologo Clinico.Jefe de la Unidad de Trastornos del Movimiento y Sueño.Hospital General Ajusco Me- dio “dra.Obdulia Rodriguez Rodriguez”Neurologia,Neurocirugia y Psiquiatria.2017, numero 2

13. Asociacion del diagnostico y el tratamiento de pacientes con trastornos mentales graves con variables clinicas, de sobrecarga, funcionalismo y calidad de vida en los cuidadores familiares. Monografico. XIX jornadas de actualizacion en psicogeriatria,Barcelona, 2014.

14. Acta Neurológica Colombiana Print version ISSN 0120-8748 Acta Neurol Colomb. vol.35 supl.1 Bogotá Sept. 2019 https://doi.org/10.22379/24224022248 CONSENSO Espectro clí- nico y tratamiento del trastorno cognoscitivo y demencia asociada a la enfermedad de Par- kinson

15. Acta Neurologica Colombiana.vol.35 supl.1 Bogota setiembre 2019Depresion y otros trastor- nos afectivos en la enfermedad de ParkinsonJuan Camilo Rodriguez-Carrillo. Melisa Ibarra.

16. Tratado de Geriatría para residentes,Sociedad Española de Geriatría y Gerontología (SEGG). Enfermedad de Parkinson - Mª Teresa Guerrero Diaz.

17. Revista Médica Sinergia Vol. 7, Núm. 2, febrero 2022, e758 https://doi.org/10.31434/rms.v7i2.758 Enfermedad de Parkinson Parkinson s disease 1Dra. Karla Paola Chaves Morales Investigadora independiente, San José, Costa Rica https://orcid.org/0000-0002-3147-7827 Dra. Daniela Sofia Padilla Elizondo Investigadora independiente, San José, Costa Rica

18. Universidad Católica De Santiago De Guayaquil, Facultad De Ciencias Médicas Carrera De Enfermería. Tema: Prevalencia de úlceras por presión en adultos mayores de un Instituto psiquiátrico en la ciudad de Guayaquil, 2018, Aguilar Moreira, Charles Irving León Uquillas, Alejandra Cristina

19. Tratado de geriatría de residentes polifarmacia. Evaluación de Parkinson iatrogé- nico en pacientes polimedicados Departamento de Farmacia y Tecnología Far- macéutica Tutor: Purificación Muñoz Fernández Estudio descriptivo transversal. Beatriz Salguero Olid Sevilla,13 de junio de 2016.

20. Prevalencia del sindrome de fragilidad en adultos mayores en la consulta de atencion primaria de EsSalud. Enero-abril, 2015. Chiclayo, Peru

21. Manual de Orientacion Parkinson, CETRAM.Santiago de Chile.Dr. Pedro Chana. T.O.Sra. Daniela Alburquerque.2019.

22. Acta Neurol Colomb. vol. 35 supl.1 Bogotá Sept 2019. https://doi.org/10.22379/ 24224022245 Consenso Tratamiento de la enfermedad de Parkinson temprana Treatment of early Parkinson’s disease Juan Diego Vargas Jaramillo(1) Gustavo Barrios Vincos(2) (1) Hospital Universitario Mayor-Méderi. Hospital Infantil Universitario de San José. Clínicos IPS. Bogotá- Colombia. Trastornos del movimiento - Curso de alta especialidad en trastornos del mo- vimiento y enfermedad de Parkinson, INNN-UNAM, México. Profesor Clínico, Postgrado de Neu- rología, FUCS. (2) Médico y neurólogo, Universidad el Bosque. Trastornos del Movimiento - Unidad Federal de Río de Janeiro. Unidad de Trastornos del Movimiento, Hospital Occidente de Kennedy, Bogotá, Colombia. Profesor Clínico, Postgrado de Neurología, Universidad de La Sabana. Prevencion de sarcopenia en pacientes con enfermedad de Parkinson

23. Cuidados de enfermería en pacientes con Enfermedad de Parkinson: una revisión bibliográfica Title: Nursing in patients with Parkinson’s disease: a review of the literature Para acceder al título de Grado en Enfermería Autora: Soraya E. Real Martínez Directora: Noemí Rueda RevillaFecha de entrega: Febrero 2019

24. La terapia ocupacional y su impacto en la intervencion de adultos mayores.autoras: Ivon arteman Creme, Saray Vizzcay Cunil.

25. Facultad De Ciencias De La Salud Departamento de Ciencias de la Salud, “Musicote- rapia en la Enfermedad de Parkinson”Dña. María Luisa SánchezMurcia, Julio 2015 Menárguez,

26. Universidad Autonoma Del Estado De México Facultad De Medicina, “Redes De Apoyo Social Y Calidad De Vida En El Adulto Mayor Con Enfermedad De Parkinson Adscrito Al H.G.R. Con Unidad De Medicina Familar 220 Gral. Vicente Villada”, M.C. Mario Ivan Rodríguez Sanginés, Toluca, México 2014

27. Revista Médica de Chile, 1913, evaluación de la sobrecarga en los cuidadores de los pacientes con enfermedad de Parkinson ambulatorios y sus factores de riesgo.

28. Carga fisica mental capacitación conciliación de su vida laboral y personal con el cuidado recursos económicos (Kluger).

29. Acta neurológica colombiana, enfermedad de Parkinson y COVID 19, una pandemia en medio de otra. Acta Neurol Colomb Vol 36 No 2.

30. Tratado de geriatría de residentes. Negligencia, abuso y maltrato. Marta Arellano Perez. Marisa Garreta.

31. Tratado de geriatría de residentes. Aspectos Legales. Mª Pilar Garcia-Caselles, Lorena Bajo Peñas.

Para descargar el PDF del artículo
Evaluación gerontogeriátrica integral del adulto mayor con enfermedad de Parkinson

Haga click aquí

---

Para descargar el PDF de la revista completa
Revista Geriatría Clínica, Volumen Año 2023 Num 01

Haga click aquí