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Caso Clínico

Un caso clínico. Varias paradojas

Analía Carril

Revista Geriatría Clínica 2015;(03):0087-0089 


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Los autores declaran no poseer conflictos de intereses.

Fuente de información Meducatium Editora. Para solicitudes de reimpresión a Revista Geriatría Clínica hacer click aquí.

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Introducción

 

Este caso clínico es tomado como referencia para evaluar y analizar las distintas propuestas terapéuticas que muchas veces son necesarias para abordar un caso especifico.

Como sabemos en adultos mayores las crisis y duelos son simultáneos y masivos, aparece con cada adulto mayor una lista de situaciones que van armando una red de dificultades a trabajar en lo que a psicoterapia se refiere: aislamiento, soledad, dependencias cruzadas, dolores, invalidez, peligros, estrés, dificultades con la obra social, y con los cuidadores, formales e informales, dificultades económicas, la emergencia de la familia continente o no, que aparece frente a estas enfermedades , la relación de pareja, los espacios de diversión, la sexualidad, la posibilidad de gozar de esta etapa, y la búsqueda de herramientas resilientes para no hundirse en el intento de mejorar la calidad de vida, trabajos que el equipo de gerontología debe proponerse en una primera etapa.

En el caso de esta paciente se suma el duelo por su esposo, quien ya no es el hombre que solía ser, la pérdida de un hermano, fin de una etapa de familia de origen, las pérdidas de espacios propios y de actividad física, dificultades económicas, y sociales, que se sienten con las limitaciones de la edad, la dificultad para sostener actividades recreativas por el estrés que implica ser en una edad compleja, cuidadora full time, con ninguna ayuda por parte de hijos ni nietos.

El paisaje que se arma así, excede lo que el aparato psíquico puede ir elaborando, y el dolor como síntoma masivo se impone, un dolor que condensa múltiples decires y quejas, acerca de la vida que ya no es lo que era…

Este dolor puede ser abordado de a poco, mediante múltiples espacios de ayuda e información, mucha contención, y en nuestro caso la decisión del equipo de acompañar hasta las últimas instancias el decir de la paciente, sea con palabras, sea con el cuerpo, y evitar la medicalización de los duelos en la vejez.

Aunque, al final del tratamiento la paciente se encuentra tomando medicación antidepresiva, y sosteniendo los espacios terapéuticos grupales e individuales, tanto como los grupos informativos para familiares de pacientes dementes. También la paciente intenta retomar sus clases de actividad física.

Se evalúa la posibilidad futura de una internación para el esposo, pero aun se trabaja con la toma de decisiones al respecto.

 

Breve reseña del caso Di

 

Motivo de consulta. La paciente llega al servicio en busca de la médica geriatra por quejas de memoria y cansancio generalizado.

Es derivada a la interconsulta y evaluación psicológica, donde expresa que: esta “desmotivada” “cansada” y con “miedo por los olvidos y las distracciones”. Dice, “algo tengo, yo, no estoy bien” ”soy consciente de mis fallas y quiero vida útil” “no me concentro, pierdo cosas y me olvido donde las puse”.

Refiere que ella solía tener muy buena memoria y le gustaba leer, además dice que era muy curiosa y le gustaba hacer cursos, y gimnasia, pero ahora no quiere salir, ni hacer actividades.

Dice que los dolores de la artrosis le afectan el ciático y la movilidad, y que esto afecta su ánimo.

Aspectos semiológicos relevantes. La paciente esta lucida, orientada en tiempo y espacio no tiene síntomas psicóticos, al momento de la entrevista. La paciente es colaboradora con la evaluación y cuenta que estudió dos carreras terciarias, que ahora no hace terapia pero hizo mucho tiempo y dice “nunca me hizo bien”.

No tiene problemas en hacer los test, que programamos para otra entrevista.

La paciente cuenta que tiene una hernia de disco lumbar, que está tratada, pero el dolor de su cintura y pierna la afecta para salir y viajar, que igual hace las cosas pero con mucho esfuerzo.

Actualmente no tiene problemas de alimentación, dice que se siente bien con la dieta y el peso actual, que trata de comer sin sal, y poca grasa. En general tiene buen estado de salud.

Tratamientos anteriores. Con anterioridad ha realizado tratamiento para los ataques de pánico (cuando se divorció, cuando se jubiló, cuando tuvo un hijo enfermo), dice que ahora su esposo no está bien de salud, que está siendo evaluado en el Servicio de Neurología y eso la tiene muy preocupada. Relata que alguna vez ha tomado antidepresivos pero que no le hicieron bien (sertralina) y que tomó en distintas ocasiones y toma actualmente ansiolíticos, (alprazolam 0,5 mg).

Asocia sus ataques de pánico y angustia a situaciones puntuales: su divorcio y la enfermedad del hijo. Situaciones que luego desaparecieron, así como los ataques de pánico, pero sostuvo la medicación.

Otras dolencias. Refiere que ha hecho múltiples tratamientos para la artrosis, ahora busca osteopatía, ya hizo acupuntura, sin alivio. No quiere tomar mucha medicación porque dice que le caen mal los analgésicos, pero usa inyectables si no puede aguantar (diclofenac y algunas veces corticoides inyectables). Actualmente toma medicación para la hipertensión arterial, dice que es hipertensa desde hace mucho, pero relata que siempre estuvo “controlada”.

Medicación utilizada. Valsartán, sinvastatina, insaponificables de palta y soja, diosmina 500 mg, alprazolam 0,5 mg, ácido tióctico 600 mg.

Le gustaba hacer actividad física dice que hacia Tai chi, y que siempre hizo natación, hasta que los dolores la complicaron entonces comenzó acuagym, pero en el último año no ha ido porque no se siente bien. Dice que le encanta el agua, pero hacía bronquitis y cistitis a repetición y entonces “dejo la pileta”. Se asocian estas dolencias a situaciones puntuales de estrés en los últimos tiempos.

Diagnostico y tratamiento. Se diagnostica inicialmente un trastorno de la memoria y la atención ¿asociados a un deterioro cognitivo leve? …

Para ser evaluado, se realizan las pruebas neuropsicológicas y se descarta tanto deterioro cognitivo como demencia, en principio, porque todos sus test dan normales, excepto depresión de Yesavage que da 19 puntos (= depresión).

Evaluación neuropsicológica screening se administró Mini Mental, Test del Reloj, escalas de actividades básicas y de actividades instrumentales, escala de depresión Yesavage, partes del test de Addenbroke’s

Los resultados son dentro de los parámetros normales excepto el test de depresión que da 19 puntos = depresión.

Se le indica interconsulta con psiquiatría, pero no acepta, dice que prefiere esperar.

Se interroga si hay situaciones de estrés o angustia puntual y relata ciertos duelos y quejas de memoria, entonces, la paciente es invitada a nuestros talleres de memoria, a los cuales asiste dos veces y con pésimos resultados, ya que no puede prestar atención, no anota los ejercicios ni hace las tareas. Pensamos en un deterioro cognitivo leve incipiente.

Deja de venir al taller y falta a algunas citas con la geriatra.

Vuelvo a ver a la paciente con motivo de la invitación a un grupo terapéutico de frecuencia mensual que realizamos con la asistente social, y ocasionalmente con la geriatra.

Al poco tiempo del inicio de las sesiones grupales, en el segundo y tercer encuentro, cuenta que su esposo ha sido diagnosticado con una demencia, suponen tipo Alzheimer y que ella tiene que organizar muchas cosas. Se muestra abatida y perdida, parece no ser consciente de todo lo que pasa, pero siente que su vida ha cambiado rotundamente. Eso es lo que le cuenta al grupo.

En el taller realizamos psi coeducación y psicoterapia. En este taller la participación es activa, empieza a tomar decisiones con la enfermedad de su esposo, y trabaja con la idea del duelo de lo que ya no será, y de extrañar a “su compañero”. También en este periodo de tiempo, fallece su único hermano, con lo cual ella es la última integrante viva de su familia de origen y eso la angustia mucho. Inicia entrevistas terapéuticas individuales.

Se realiza un bloqueo lumbar y sigue con osteopatía.

En la interconsulta con la geriatra se confirma que no hay resultados anormales en los estudios realizados, laboratorio completo, TAC cerebral, eco-Doppler normales de miembros inferiores y cardíaco, electromiograma con mínima lesión en el canal del carpo, centellograma óseo normal.

Objetivos terapéuticos de abordaje. Diferenciar estos rasgos de depresión, del deterioro cognitivo leve, asociado a un estresor como es el cuidado de un esposo demente. (estrés del cuidador).

Nosotras apostamos a este último concepto y trabajamos ofreciendo todo lo posible para elaborar esa pérdida y ese nuevo rol:

Pensamos en la depresión reactiva como el diagnostico que se ajusta a su situación actual aunque seguimos considerando que el transcurso del tiempo nos será de gran utilidad diagnóstica.

El estrés ha detonado el dolor haciendo de lo agudo algo crónico y neuropático, lo cual la angustia aun más, y le genera malestar para moverse y salir. Le aconsejamos hacer tratamiento para el dolor pero no hace interconsulta con reumatología, sigue con el traumatólogo hasta octubre del 2014 donde le recomiendan la reumatóloga para el bloqueo, y así lo hace.

Trabajamos para lograr un tratamiento psiquiátrico, pero la paciente es reticente.

Hemos tenido un largo tiempo sin tratamiento por problemas del equipo tratante, pero ella retoma su actividad con el mismo interés, y cuenta que fue a distintas instituciones de ayuda a familias de enfermos con demencias, lo cual habla muy bien de su actual resiliencia, y la toma de conciencia de la enfermedad de su esposo, está muy interesada en que el año próximo se reanuden los talleres. Ahora en las entrevistas individuales le cuesta sostener el espacio, con algunas ausencias, pero siempre llama o avisa para nuevo turno.

Intervenciones. Usamos todas las opciones que teníamos disponibles hasta que la paciente encontró los espacios que siente la pueden ayudar, vamos de a poco respondiendo a sus inquietudes según lo que va pudiendo elaborar. A veces los talleres, los grupos terapéuticos, las consultas individuales y multidisciplinarias. También las interrupciones y ausencias nos han servido para revalorizar los espacios, que dice “extrañar”, y lo tomamos como buen indicador, del deseo de mejorar y la instalación de la transferencia. El grupo terapéutico ha sido como vimos en las clases un espacio sanador; “es una posibilidad para revertir cierta tendencia al aislamiento o a la abolición de nuevos proyectos, al pensar que “ya está todo hecho”. En simultáneo, alojamos sus ausencias cuando refiere dolores, y tomamos el dolor como un indicador más de lo que va pudiendo trabajar en las sesiones y lo que no.

Priorizamos el estrés del cuidador, el duelo, y la psi coeducación, no solo dentro de la obra social sino de todo lo que conocemos disponible, promoviendo espacios de encuentro social y conocimiento plural.

 

Conclusiones

 

Este caso nos reafirma que el equipo es imprescindible, que debemos trabajar con nuestras propias ansiedades y necesidades diagnósticas para poder ayudar al paciente que es ante todo una persona digna de hacer su proceso y sus elecciones. Esto lo pienso como el empoderamiento del paciente dentro del equipo, es ella quien decide y elige, en última instancia como recorre su camino para estar más sana, nosotras como equipo geriátrico, sugerimos, informamos, apostamos, hipotetizamos (equivocadamente o no), y eso nos hace ser un espacio valioso en el devenir de este caso en particular. Sostenemos la pregunta antes que las respuestas y tratamos de no invadir, sino apostar a que la paciente vaya eligiendo sus modos de abordar la situación según lo que puede ir metabolizando tanto física como psíquicamente.

En la multidisciplina vamos aprendiendo todo el tiempo, siempre es mucho para recorrer, cada paciente es un ser único e irrepetible, tratamos de escuchar y sumar miradas sosteniendo nuestras disciplinas para no hacer aportes inconsistentes, tratamos de contar con el tiempo como factor y síntoma (presencias, ausencias, interrupciones, resistencias, etc.).

En ocasiones tuvimos que aprender a trabajar con las trabas institucionales y la falta de espacios, para ciertas actividades planeadas que no pudieron realizarse, pero sin embargo dieron sus efectos al ser extrañadas por las pacientes y revalorizadas.

El grupo tratante lleva varios años trabajando juntos. Somos geriatras, asistente social, gerontóloga y psicóloga También hacemos talleres con un psicólogo que hace psicodrama y un musicoterapeuta invitado.

En todos los casos creo que se pone de manifiesto la necesidad de seguir trabajando con nuestros saberes sobre la particularidad y los modos de presentación de los síntomas, analizando nuestros conceptos y prejuicios y deconstruyendo saberes que puedan convertirse en obstáculos epistemológicos, para escuchar inocentemente a una persona de más de 65 años…

La clínica, el tiempo, la capacidad de recibir y alojar al paciente sin clasificar prematuramente, o soportando la no clasificación, me sigue pareciendo la posición más ética y la estrategia soberana.

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Autores

Analía Carril
Psicóloga, Psicogerontóloga..

Autor correspondencia

Analía Carril
Psicóloga, Psicogerontóloga..

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Un caso clínico. Varias paradojas

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Analía Carril

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Revista Geriatría Clínica

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